Офтальмоскопия в ветеринарной практике

Если глаз наблюдателя расположен на линии отраженного света, могут быть видны детали глазного дна («рефлекс глазного дна»). Если глаз наблюдателя не находится на линии отраженного света, пучок света отражается от внутренней поверхности роговицы и не достигает глаза наблюдателя. Прямой офтальмоскоп направляет пучок света в глаз пациента и располагает глаз наблюдателя в правильном положении для наблюдения отраженного пучка света и внутренних деталей глаза пациента. Данный офтальмоскоп называется «прямой», поскольку он обеспечивает прямое реальное изображение глазного дна, в то время как непрямой офтальмоскоп дает мнимое перевернутое изображение.

Прямая офтальмоскопия
Прямой офтальмоскоп состоит из реостата для контроля интенсивности света; цветных фильтров; фильтра для получения щелевого пучка света, который необходим для оценки состояния хрусталика и приподнятых участков на сетчатке; световой решетки для проецирования на глазное дно для измерения патологических участков и серии линз на вращающемся колесике для настройки фокусного расстояния внутри глаза. Это необходимо для исследования любых других интраокулярных структур кроме глазного дна или для измерения высоты повреждений, путем изменения фокуса от верхушки повреждения до окружающей сетчатки и определении разницы в диоптриях (для заднего полюса глаза 1 диоптрия (D) на 0,3мм).

Перед обследованием глазного дна, зрачок расширяют мидриатиком (1% раствор тропикамида). Исследователь использует свой левый глаз для исследования левого глаза пациента и наоборот. При установке шкалы офтальмоскопа на 0 D, глаз обследуют с расстояния 25 см, для локализации помутнений и изменений внутриглазных сред, видимых на фоне рефлекса глазного дна. Данный шаг очень важен, поскольку патологические изменения, особенно в хрусталике могут быть потеряны при исследовании при большом увеличении. С офтальмоскопом, установленным на 0 D, наблюдатель придвигается на дистанцию 2-3 см от глаза пациента и определяет местоположение диска зрительного нерва. При необходимости, с помощью диска с линзами фокусируют изображение глазного дна. Затем глазное дно исследуют по квадрантам. Прямой офтальмоскоп является аналогом линзы микроскопа с большим увеличением и обеспечивает истинное изображение, увеличенное в 15-17 раз. Современный прямой офтальмоскоп — сложное оптическое устройство, при создании которого используются передовые достижения медицинской оптики. Полное исследование глазного дна с помощью прямого офтальмоскопа может занять значительное время, поскольку поле исследования маленькое и постоянно двигается, это может быть серьезной проблемой, особенно у неспокойных агрессивных животных. Для освоения техники офтальмоскопии начинающему, необходима длительная постоянная практика.

Непрямая офтальмоскопия
При данной технике, собирающая линза (от 10 до 30 диоптрий) помещается между глазом исследователя и глазом пациента. Истинное перевернутое изображение формируется между линзой и глазом исследователя, увеличение зависит от фокусного расстояния линзы. С линзой 20 D увеличение составляет 4-5 крат. Более сильные линзы обеспечивают меньшее увеличение, но большее попе зрения. У животных, непрямая офтальмоскопия позволяет в каждом поле зрения видеть большую площадь глазного дна, за счет чего проведение непрямой офтальмоскопии быстрее, чем прямой. Непрямая офтальмоскопия аналогична настройке микроскопа на малом увеличении, она дороже и требует значительной практики для достижения профессионализма. Самый простой вариант непрямой офтальмоскопии — использование осветителя, дающего тонкий яркий пучок света в сочетании с собирающей линзой. Для получения изображения глазного дна необходимо расположить на одной линии осветитель, линзу, глаз исследователя и глаз пациента. Ветеринарный врач не может попросить животное зафиксировать взгляд и, соответственно, положение глазного яблока, поэтому данный способ непрямой офтальмоскопии неудобен у животных.

Существует два вида непрямых офтальмоскопов — монокулярный и бинокулярный. Монокулярный прибор имеет небольшой размер и дает прямое изображение, он прост для начинающего и не имеющего частой практики. Собирающая линза находится внутри прибора и им можно работать одной рукой. Поскольку исследователь использует только один глаз, восприятие глубины отсутствует, кроме того, инструмент достаточно дорог. Данный прибор идеален для использования у животных.

При использовании непрямого бинокулярного офтальмоскопа исследователь задействует оба глаза, что обеспечивает восприятие глубины. Существуют модели ручного бинокулярного непрямого офтальмоскопа, однако, наиболее распространенным и удобным вариантом является осветитель с креплением на очки или налобным креплением «крепление на шлем». Голова пациента фиксируется в правильном положении на расстоянии вытянутой руки, в то время как другая рука удерживает линзу и веки. Получается увеличенное перевернутое изображение глазного дна. Как альтернатива, непрямую офтальмоскопию можно выполнить, хотя менее удобно, используя собирающую линзу (20 D) и прямой офтальмоскоп (линзы установлены на 0 D) в качестве источника света. Методы офтальмоскопии суммированы в Таблице 1.

Таблица 1. Сравнение различных методов офтальмоскопии.


2. ВИДЕООФТАЛЬМОСКОПИЯ — НОВОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ВЕТЕРИНАРНОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИИ
Важным аспектом любых диагностических исследований, а, особенно, офтальмологических, является возможность документирования результатов исследования. Видимое через офтальмоскоп изображение глазного дна представляет собой цветную картину с чрезвычайно сложной детализацией. При проведении офтальмоскопии врач сосредоточен на самой процедуре обследования, технически, достаточно сложной, особенно у неспокойных пациентов. Кроме того, изображение глазного дна никогда не бывает неподвижным, фиксированным, поскольку глаз пациента непрерывно двигается. Запомнить огромное число мельчайших деталей выявленных в результате обследования невозможно, а стандартные графические схемы для зарисовки результатов офтальмоскопии не отражают реальной картины выявленных на глазном дне особенностей. Безусловно, устройства, специально разработанные для фотографирования и видеозаписи глазного дна (фундус-камеры и щелевые лампы со встроенными видеокамерами) выполняют поставленные перед ними задачи, но являются стационарными устройствами, имеют большой вес и экстремально дороги. Кроме того, они не решают главной задачи — документирования офтальмоскопического изображения, а на сегодняшний день, именно офтальмоскоп, остается наиболее надежным, дешевым, простым в использовании и главное, легким и мобильным оборудованием для первичной диагностики глазного дна у людей и животных.

На сегодняшний день, на рынке медицинской оптики единственным офтальмоскопом с возможностью видеозаписи является модель видеоофтапьмоскопа HEINE Video OMEGA 2C. Это непрямой бинокулярный налобный офтальмоскоп со встроенной цифровой видеокамерой. Кроме основного недостатка всех непрямых бинокулярных офтальмоскопов — необходимости размещения между глазом пациента и исследователя дополнительной собирающей линзы, серьезным фактором, ограничивающим использование данной системы является ее стоимость — около 250 тыс руб.

Автор данной статьи в течение более 5 лет для исследования глазного дна у домашних животных успешно использовал панорамный офтальмоскоп «Panoptic» фирмы Welch Allyn. Конструкция данного прибора заслуживает отдельного описания. По принципу работы «Panoptic» относится к непрямым монокулярным офтальмоскопам, но обладает значительно более совершенными характеристиками: Реализованный в «Panoptic» способ освещения глазного дна световым пучком, сходящимся в точку в зрачке пациента (Axial PointSource) обеспечивает в 5 раз большее поле зрения при нерасширенном зрачке по сравнению со стандартными офтальмоскопами с коаксиальным освещением. Большее на 26% увеличение по сравнению со стандартным офтальмоскопом, позволяет детальнее рассмотреть глазное дно. Для более точной настройки, вместо традиционного набора дискретных корригирующих линз используется плавный регулятор в пределах от -20 до +20 диоптрий. Непосредственный контакт мягкого резинового глазного колпачка офтальмоскопа с надбровьем животного позволяет:
—    проводить исследование с оптимального расстояния;
—    обеспечивает устойчивое положение во время исследования;
—    обеспечивает свободную ротацию тубуса офтальмоскопа для осмотра всей поверхности глазного дна;
—    исключает световые блики;
—    легко снимается и стерилизуется.

Важной особенностью офтальмоскопа «Panoptic» является большое рабочее расстояние между врачом и животным, чем достигается высокий уровень комфорта при проведении обследований. С помощью данного офтальмоскопа проводились исследования глазного дна у людей собак, кошек, кроликов, шиншилл, хорьков, крыс и лошадей и др.. С прибором удобно работать, цветопередача, четкость и детализация картины глазного дна — превосходная; при проведении первичного диагностического осмотра даже при нерасширенном зрачке поле зрения достаточно большое для осмотра большей части глазного дна. При плановой офтальмоскопии и для осмотра крайней периферии глазного дна проводили предварительное медикаментозное расширение зрачка закапыванием 1% р-ра тропикамида, двукратно, с интервалом 15 минут.

Таким образом, единственным недостатком офтальмоскопа «Panoptic» являлось невозможность регистрации видимого изображения. Задача оснащения «Panoptic» видеокамерой высокого разрешения после кропотливой работы была успешно решена сотрудниками фирмы ООО «Поиск-ТР». Видеокамера сделана съемной и легко крепится на специальное фиксационное кольцо вокруг окуляра офтальмоскопа. Благодаря удачному конструктивному решению и малому весу видеокамеры баланс офтальмоскопа не нарушился, с ним также удобно и комфортно работать. Получаемое изображение передается на монитор. С полученной моделью видеоофтальмоскопа можно работать в двух режимах:
1.    При надетой видеокамере — просмотр изображения глазного дна на мониторе компьютера или телевизора.
2.    При снятой видеокамере — обычная офтальмоскопия.

Таким образом, созданная на основе панорамного офтальмоскопа «Panoptic» модель видеоофтальмоскопа сохранив все достоинства «Panoptic» открывает принципиально новые возможности:
1.    Просмотр изображения глазного дна на мониторе компьютера или телевизора в режиме реального времени, в увеличенном виде, с возможностью записи и фотографирования.
2.    На основе записанного видеоматериала создание картотеки/видеоархива для хранения и анализа полученной информации.
3.    Просмотр записанной картины глазного дна (видеоролик или фотография) при большом увеличении позволяет внимательно и детально рассмотреть любые патологические изменения на глазном дне для более ранней и точной постановки диагноза.
4.    Наглядная демонстрация процесса обследования и высокотехнологичного оборудования повышает степень доверия владельца к врачу, позволяет проще объяснить цели и задачи лечебного процесса, повышает рейтинг ветеринарного специалиста.
5.    Возможность одновременного просмотра картины глазного дна несколькими специалистами/группой специалистов в учебных целях или для врачебного консилиума.

Summary
Perepechaev K.A.: Ophthalmoscopy in veterinary practice. Veterinary Clinic «MOVET», Moscow, Russia.
Classification and characteristics of ophthalmoscopic methods are considered and discussed. The new method of ophthalmoscopy — video-ophthalmoscopy and its advantages are described in this article.

Перепечаев K.A.
Ветеринарная клиника «МОВЕТ», г. Москва