Желтуха у кошек

Билирубин - это вещество, которое окрашивает кошку в желтый цвет, а значит, возникает вопрос, почему и откуда он берется. Помимо сбора полного анамнеза и проведения физикального исследования, при обследовании кошки с желтухой ключевым для диагностики является такой простой метод, как анализ гематокрита и концентрации белка в сыворотке крови. Выраженное несоответствие между существенно сниженным гематокритом и нормальной концентрацией общего белка указывает, что нужно рассмотреть диагностику предпеченочной желтухи по причине гемолиза, и позволяет особенно наблюдательному клиницисту на основании результатов общего анализа крови подойти к главной цели наших диагностических усилий.

Клинические признаки, обусловленные гемолизом
В клинической картине у таких кошек часто преобладают анемия и сопутствующие признаки, хотя они могут быть менее заметными по сравнению с такими же признаками у собак, и реже распознаются владельцами; сонливость у лабрадор-ретривера не то же самое, что сонливость у пикси-боба, а то, что может выглядеть как явная общая слабость и непереносимость нагрузок у того же лабрадора, у кошки может казаться не более, чем полуденным сном. У кошек с анемией, которые находятся в нашем отделении интенсивной терапии в Государственном университете Колорадо (CSU), часто наблюдается потеря аппетита, а иммуноопосредованные процессы могут служить причиной лихорадки. Тяжесть и характер течения анемии, вероятно, оказывают влияние на клиническую картину, но в целом создается впечатление, что кошки способны переносить более низкий гематокрит лучше, чем собаки.

Анемия, вызванная гемолизом, у кошек обычно носит регенераторный характер (анизоцитоз, полихромазия, повышение числа ретикулоцитов и имеющих ядро эритроцитов), хотя регенераторный ответ может проявляться не ранее, чем через 4-6 дней.

Инфекционные причины гемолиза у кошек
Отвлекаясь от темы данной статьи, все же заметим, что кошки страдают целым рядом заболеваний инфекционной этиологии, которые могут вызывать гемолиз и которые необходимо исключить, таких как вирус лейкоза кошек (FeLV), вирус иммунодефицита кошек (FIV), гемоплазмоз (ранее известный как гемобартенеллез; распространен во всем мире), Cytauxzoon felis (встречается в США) и бабезиоз (Африка; не США). При гемолитической анемии у кошек рекомендуется также дифференцировать эрлихиоз и дирофиляриоз и учитывать их среди других соответствующих клинических признаков.

Неинфекционные причины гемолиза у кошек
У кошек реже, по сравнению с собаками, наблюдаются неинфекционные причины гемолиза, о которых также следует помнить, и неудивительно, что кошки могут занимать в списке дифференциальной диагностики особое положение.

Первичная ИОГА - идиопатическая
Husbands и др. (ACVIM Abstract 2002) описали 25 кошек с идиопатической иммуноопосредованной гемолитической анемией (ИОГА). У кошек (средний возраст 6 лет) заболевание проявлялось сонливостью и потерей аппетита, бледностью слизистых оболочек, шумом в сердце и желтухой. Гематокрит при поступлении составил 12% с регенераторным ответом, а средняя концентрация билирубина в сыворотке крови составляла 0,8 мг/дл, хотя у некоторых кошек достигала 9,9 мг/дл.

Вторичная ИОГА:

• Осмотическая хрупкость
• Окислительный стресс, анемия с телами Хайнца
• Гипофосфатемия
• Лекарственные средства (парацетамол, луковый порошок, лидокаин, антибиотики)
• Неонатальный изоэритролиз
• Наследственная (недостаточность пируваткиназы (ПК))
• Новообразования

Когда причина желтухи у кошки находится в области печени
Если гематокрит/общий белок и ОАК указывают на то, что гемолиз не является причиной повышения концентрации билирубина, наше внимание обращается в сторону печени и желчного пузыря в качестве причины желтого окрашивания кожи у кошек. Это также привлекает наше диагностическое внимание к биохимическому анализу, в котором прогнозируемо будет обнаружено повышение концентрации общего билирубина (обычно выше 2,5-3,0 мг/дл при отсутствии окрашивания кожи желтым).

Можно встретить утверждение, что степень гипербилирубинемии показательна для вызвавшего его заболевания, при этом предпеченочные причины, FIP и панкреатит приводят к повышению этого показателя легкой и средней степени, а печеночный липидоз и постпеченочная обструкция приводят к большему повышению. К этим утверждениям следует относиться с осторожностью (безусловно), поскольку продолжительность и тяжесть болезни также влияют на степень гипербилирубинемии, а также потому, что мы имеем дело с кошками.

Мой коллега в CSU доктор Дэвид Тведт (David Twedt) выполнил обзор 180 случаев гипербилирубинемии у кошек. Животные с клинически проявляющейся желтухой (концентрация билирубина выше 3,0 мг/дл) без признаков гемолиза чаще всего страдали первичной гепатобилиарной болезнью. Кошки без явно видимой желтухи (билирубин в пределах от 0,5 до 2,9 мг/дл) часто страдали от непеченочных расстройств, при этом печень поражалась вторично (реактивная гепатопатия). В эту группу включались непеченочные воспалительные болезни, например, пиоторакс, абсцесс или жировой некроз.

Доктор Тведт обнаружил также, что чем выше концентрация билирубина, тем меньше выживаемость. У животных с небольшим превышением концентрации билирубина прогноз был лучше, однако на него в любом случае влияет первичная болезнь печени.

Что касается биохимического анализа крови, то щелочная фосфатаза (ЩФ) у кошек служит индикатором тяжелой первичной болезни печени, в отличие от собак, у которых специфическим индикатором болезни печени является аланинаминотрансфераза (АЛТ). ЩФ у кошек имеет короткий период полувыведения (6 часов), присутствует в дефиците и не индуцируется глюкокортикоидами, поэтому значительно меньшее повышение этого показателя должно служить настораживающим признаком, в отличие от собак. Столь же информативным ферментом у кошек является гамма-глутамил-транспептидаза (ГГТ), особенно в случаях воспалительной болезни печени, поскольку этот фермент концентрируется в желчных протоках.

Как это ни парадоксально, при идиопатическом печеночном липидозе, одном из самых известных заболеваний печени у кошек, имеется явное несоответствие между этими ферментами: повышение активности ЩФ обычно выражено, тогда как ГГТ - минимально. У кошек повышение АЛТ само по себе часто указывает на непеченочное поражение. Как и у собак, повышение концентрации желчных кислот у кошек без желтухи указывает на потерю функций печени, включая, но не исключительно, портосистемное шунтирование.

Дифференциальная диагностика болезней печени
Большая категория для исключения заболеваний печени у кошек в CSU включает печеночный липидоз (30%, идиопатический и вторичный), холангит (29%), новообразования (23%) и реактивные заболевания (18%).

Печеночная причина желтухи у кошек:

• Воспаление
• Нейтрофильный холангит (острый или хронический)
• Лимфоцитарный холангит
• Печеночный липидоз (идиопатический или вторичный)
• Новообразования (аденома или рак желчных протоков, лимфома и т.д.)
• Вирус инфекционного перитонита кошек (FIP)
• Амилоидоз
• Сепсис
• Гепатотоксичность

Постпеченочная причина:

• Панкреатит
• Холецистит
• Холелитиаз
• Внутрипросветные/внепросветные объемные образования желчных протоков

Холангит у кошек
Холангит - наиболее распространенная первичная болезнь печени у кошек (печеночный липидоз встречается немного чаще, но он возникает вторично к другим сопутствующим состояниям и анорексии в подавляющем большинстве случаев). У кошек наблюдается 3 отдельных формы холангита: нейтрофильный (бактериальный, острый и хронический), лимфоцитарный и хронический холангит, сопровождающий инвазию печеночного сосальщика.

Хотя клинические признаки могут быть неспецифичны (потеря аппетита, снижение массы тела, сонливость, рвота, диарея, лихорадка), вариабельны и накладываться друг на друга, в таблице 1 предпринята попытка обобщить номенклатуру и клинические характеристики нейтрофильного и лимфоцитарного холангита.

В таблице 2 обобщаются возможности лечения холангита у кошек.

Таблица 1. Виды и характеристики холангита:

ОАК- общий анализ крови; УЗИ - ультразвуковое исследование; АЛТ- аланинаминотрансфераза; ЩФ - щелочная фосфатаза; ГГТ - гамма-глутамил-транспептидаза

*игла 22 размера длиной 4 см для люмбальной пункции транспеченочным доступом (уменьшение подтекания)

Таблица 2. Лечение холангита у кошек

* Может комбинироваться с байтрилом; избегать хлорамфеникола, клиндамицина, эритромицина, линкомицина, стрептомицина, сульфаниламидов, триметроприма, тетрациклинов.

Липидоз печени у кошек
Печеночный липидоз может развиваться вторично при любой из множества болезней кошек, особенно если отмечается потеря аппетита и снижение массы тела.

Терапевтический подход заключается в диагностике и лечении первичного заболевания, а также обеспечении питания и метаболических потребностей кошки. Идиопатический липидоз печени у кошек возникает без (идентифицируемой) причины, поэтому целевая терапия невозможна, а поддерживающая имеет абсолютное значение. Сложно различить эти две формы, но важно помнить, что термин «идиопатический» означает «мы не знаем», а не «мы не ищем».

У пожилых кошек с чрезмерной массой тела эпизод стресса и период анорексии с существенным снижением веса может привести к желтухе. Сочетание выраженного повышения ЩФ и минимальное повышение ГГТ почти патогномоничны для идиопатического липидоза печени. Часто отмечается гипокалиемия, как у многих больных кошек, также изменяется время свертывания крови, как при многих гепатопатиях, отсюда возникает рекомендация по назначению витамина K перед установкой пищеводного зонда для кормления. ОАК может демонстрировать нерегенераторную анемию и пойкилоцитоз.

Для установления окончательного диагноза требуется гистологическое исследование печени. Тонкоигольная аспирационная биопсия и цитологическое исследование должны выявить печеночно-клеточную вакуолизацию, но этот признак является неспецифическим. В CSU мы часто используем лапароскопию для получения большого числа биопсийных образцов подходящего размера, а также аспирационную биопсию желчного пузыря с цитологическим исследованием, при этом отмечаются только редкие осложнения, которые еще реже имеют серьезную природу. Перед процедурой следует вспомнить и устранить возможные нарушения свертываемости крови.

Терапия при липидозе печени
Сразу назначается поддерживающая терапия, включающая инфузионную терапию и коррекцию электролитов, в особенности калия (гипокалиемия - неблагоприятный прогностический признак в отношении выживаемости). Избегают введения большого количества жидкости с глюкозой (рефидинг-синдром) или инфузионных растворов, содержащих лактат, и рассматривают необходимость дополнительного введения магния.

Лечебное питание является основой эффективной терапии липидоза печени. В CSU мы стали большими поклонниками пищеводных зондов для кормления, предназначенных для кошек (размер 20 Fr, красная резина). Хотя для процедуры требуется кратковременная анестезия, зонд можно быстро и легко установить, оставить на несколько месяцев с минимальными усилиями по уходу; зонд с большим диаметром позволяет ветеринарным врачам и владельцам легко вводить питание и лекарственные средства. Когда питание через зонд комбинируют с эффективными противорвотными препаратами (маропитант 0,25-0,5 мг/кг подкожно раз в сутки, поскольку он метаболизируется в печени), даже рвота редко является противопоказанием.

С одной стороны, считается, что от вас требуется просто ввести корм в организм кошки. С другой стороны, имеется теоретическое обоснование для ряда добавок (таблица 3):

   
При наличии аппетита кошки способны есть «мимо зонда», что является превосходным способом, когда пытаются избежать преждевременной отмены терапии. Делая все правильно, качественно и своевременно при лечении таких кошек, можно надеяться на значительное улучшение эффективности терапии.

К сожалению, часто кошка бывает больна другим тяжелым заболеванием, которое осложняет эту и без того тяжелую болезнь.

Craig B. Webb, Colorado State University, Fort Collins, CO, USA