Сахарный диабет

 

1. Какие неотложные состояния чаще всего развиваются при сахарном диабете?

Из состояний, требующих неотложной медицинской помощи, у животных с сахарным диабетом чаще всего встречаются диабетический кетоацидоз (ДКА), гиперосмолярный сахарный диабет и тяжелая гипогликемия вследствие передозировки инсулина. Клинические проявления этих 3 синдромов во многом схожи, и уточнить диагноз можно с помощью анализа крови. Часто эти состояния обусловлены первичными патологическими процессами, такими как пиелонефрит, панкреатит, пиометра, простатит, гиперадренокортицизм, почечная недостаточность и сердечная недостаточность.

 

2. Перечислите основные метаболические нарушения, характеризующие ДКА.

* Гипергликемия.
* Метаболический ацидоз.
* Кетонемия.
* Дегидратация.
* Недостаток электролитов.

 

3. Перечислите кетокислоты ДКА.

* Ацетоацетат.
* b-Гидроксибутират.
* Ацетон.

 

4. Каков патогенез ДКА?

ДКА возникает при нарушении равновесия между концентрациями инсулина и его регуляторных гормонов — глюкагона, катехоламинов, кортизола и гормона роста; абсолютная или относительная недостаточность инсулина сопровождается относительным избытком регуляторных гормонов, особенно глюкагона. Такой сдвиг в соотношении глюкагон/инсулин с течением времени приводит к гипергликемии вследствие усиления процессов гликогенолиза и глюконеогенеза в печени, а также уменьшения захвата глюкозы из сыворотки крови инсулинзависимыми тканями. Когда концентрация глюкозы в сыворотке превышает почечный порог (1,8 мг/мл для собак и 2,3 мг/мл для кошек) неизбежно возникает глюкозурия, приводящая к осмотическому диурезу, значительным энергетическим потерям и полиурии с компенсаторной полидипсией.

Энергетические потери и недоступность глюкозы для инсулинзависимых тканей стимулируют использование жиров в качестве источника энергии. Мобилизацию жиров осуществляет гормончувствительная липаза, которая активируется при увеличении отношения глюкагон/инсулин. Жиры транспортируются в печень в форме длинноцепочечных свободных жирных кислот (СЖК); в печени продукция кетонов преобладает над процессами этерификации жирных кислот в триглицериды вследствие повышенного содержания глюкагона. При окислении СЖК образуется b-гидроксибутират, который частично подвергается декарбоксилированию с образованием ацетона или ацетоацетата. У здоровых животных кетоны метаболизируются периферическими тканями с образованием диоксида углерода и воды, которые, в свою очередь, используются организмом для синтеза бикарбоната. У животных, страдающих диабетом, образование кетонов превышает их утилизацию тканями. Кетоны представляют собой кислоты, которые обычно забуфериваются бикарбонатом внеклеточной жидкости. Сниженная продукция бикарбоната и избыточное образование кетонов приводят к развитию кетонурии и метаболического ацидоза.

 

5. Что вызывает дегидратацию и электролитные нарушения при ДКА?

Осмотический диурез вызывает вторичное вымывание из мозгового вещества почек и значительные потери воды и электролитов, особенно натрия и калия. Для сохранения электрической нейтральности дополнительное число ионов натрия и калия выводится с мочой вместе с отрицательно заряженными кетоновыми телами. Кроме того, само отсутствие инсулина ведет к потере натрия через почки. У некоторых животных с ДКА наблюдаются рвота и диарея, которые способствуют развитию дегидратации и недостаточности электролитов. В ответ на обусловленное гипергликемией повышение осмоляльности плазмы вода переходит из внутриклеточного пространства во внеклеточное, а затем выводится или через почки, или через желудочно-кишечный тракт, при этом общее содержание воды в организме значительно снижается.

При выраженной дегидратации уменьшается почечный кровоток и развивается преренальная азотемия. Несмотря на нормальные или даже повышенные концентрации калия в сыворотке, часто наблюдается общая недостаточность калия в организме. При метаболическом ацидозе происходит обмен ионов водорода на внутриклеточные ионы калия (глава 77). Поскольку инсулин способствует входу калия в клетки, то суммарным эффектом является выход ионов калия из внутриклеточных депо во внеклеточное пространство. При проведении биохимического анализа сыворотки крови измеряется только внеклеточная концентрация калия, поэтому общее содержание калия в организме обычно недооценивается.

 

6. Какие клинические признаки и физикальные особенности обнаруживаются у животного с ДКА?

Клинические признаки часто неспецифичны и включают сонливость, слабость, отсутствие аппетита, рвоту и диарею. Развитию этих проявлений часто предшествуют полиурия, полидипсия и потеря веса на фоне "волчьего" аппетита. При физикальном обследовании обнаруживаются признаки обезвоживания, гепатомегалия, катаракта, гипервентиляция, фруктовый запах при дыхании.

 

7. Какие лабораторные исследования нужно провести животному для уточнения диагноза ДКА?

Минимальный диагностический набор тестов для уточнения диагноза ДКА и выявления других возможных нарушений включает биохимический анализ сыворотки, полный клинический анализ крови и анализ мочи. Однако в ожидании результатов этих тестов целесообразно определить содержание глюкозы в крови животного с помощью тест-полосок или глюкометра, что позволит различить гипергликемический диабетический криз и гипогликемию. С помощью тест-полосок для исследования мочи можно выявить глюкозурию и, нередко, кетонурию. Однако b-гидроксибутират, который предобладает у обезвоженных животных, плохо взаимодействует с реагентами тест-полосок, часто приводя к слабоположительным или отрицательным результатам. Добавление в мочу нескольких капель перекиси водорода катализирует превращение b-гидроксибутирата в ацетон, который определяется с помощью тест-полосок. Оперативную информацию о состоянии гидратации организма дают результаты исследования гематокрита и общего белка. Анализ содержания газов в венозной или артериальной крови позволяет быстро оценить нарушения кислотно-основного баланса, а определение осмоляльности сыворотки крови — установить или отвергнуть диагноз гиперосмолярного сахарного диабета.

 

8. Как можно оценить кислотно-основное состояние и осмоляльность сыворотки крови без анализаторов газов крови или осмометров с точкой замерзания?

Кислотно-основное состояние можно оценить, рассчитав анионный сдвиг:

Анионный сдвиг = (Na + К) - (Cl + TCO2),

где Na — концентрация натрия, К — концентрация калия, Cl — концентрация хлора, ТСО2 — общее содержание диоксида углерода. В норме эта величина составляет 15-25 мЭкв/л. Увеличение анионного сдвига соответствует метаболическому ацидозу. Осмоляльность сыворотки крови рассчитывается по формуле:

Осмоляльность сыворотки = 2 (Na + К) + глюкоза/18 + азот мочевины крови/2,8,

гдеМа — концентрация натрия, К — концентрация калия. Нормальные значения этого показателя варьируются в диапазоне 285-310 мОсм.

 

9. Какие задачи необходимо решить при лечении ДКА?

* Выявить и контролировать основные заболевания.
* Восполнить объем жидкости в организме.
* Восстановить электролитный и кислотно-основной балансы.
* Снизить концентрацию глюкозы в крови.

 

10. Как выявить основные заболевания?

Такие заболевания, как пиелонефрит, панкреатит, пиометра, простатит, гиперадренокортицизм, почечная недостаточность и сердечная недостаточность, наиболее часто вызывают развитие ДКА-криза. На основании результатов физикального обследования и лабораторных тестов ветеринарный врач назначает другие диагностические процедуры, включая анализ мочи на микрофлору и чувствительность к антибиотикам, рентгенографию грудной и/или брюшной полости, определение концентраций амилазы и липазы в сыворотке крови и стимулирующий тест с адренокортикотропным гормоном. Выявление основного заболевания позволит начать эффективное лечение диабетического криза.

 

11. Какой препарат следует предпочесть для проведения инфузионной терапии при ДКА?

Начинать лечение кетоацидоза следует с введения 0,9 % раствора хлорида натрия, который имеет наибольшую концентрацию ионов натрия среди доступных в продаже изотоничных кристаллоидных растворов; таким образом, это идеальное средство для коррекции гипонатриемии у животных с ДКА. Следует избегать введения гипотоничных растворов в начале лечения, так как на фоне быстрого снижения осмоляльности сыворотки крови может развиться отек мозга. Также не следует вводить раствор Рингера с лактатом, поскольку в печени и образование бикарбоната из лактата, и метаболизм кетонов осуществляются по одним и тем же метаболическим путям. Поэтому способность печени метаболизировать лактат часто снижена. Недостаточный кровоток может привести к задержке лактата и лактат-ацидозу; кроме того, лактат несет отрицательный заряд, и для сохранения электрической нейтральности способна возрасти экскреция почками ионов натрия и калия.

 

12. Как быстро должен восполняться дефицит жидкости?

Объем инфузии определяется с расчетом на восстановление гидратации организма в течение 10-12 ч; восстановление объема жидкости сочетается с возмещением текущих потерь по мере их возникновения. Для предотвращения перегрузки объемом важно постоянно контролировать центральное венозное давление (ЦВД), массу тела, гематокритное число и содержание общего белка в плазме крови. В течение 12-24 ч необходимо периодически измерять содержание электролитов в сыворотке и соответственно корректировать состав инфузионных растворов и скорость их введения.

 

13. Нужно ли добавлять калий в растворы для инфузии?

Нормальный или повышенный уровень калия в сыворотке крови еще не означает, что общее содержание калия в организме в норме или повышено. В условиях недостаточности инсулина и ацидоза калий выходит из клеток. С началом терапии инсулином уменьшается метаболический ацидоз, и внеклеточные ионы калия быстро перемещаются во внутриклеточное пространство, что может привести к развитию тяжелой гипокалиемии. При отсутствии олигурии и анурии на каждый литр инфузионного раствора добавляется 20-40 мЭкв калия. Концентрацию ионов калия в плазме крови в начальный период лечения следует определять каждые 2-4 ч. Это не всегда возможно, поэтому нужно тщательно следить за состоянием животного, обращая внимание на клинические признаки гипокалиемии. К проявлениям гипокалиемии относятся выраженная мышечная слабость, склонение головы на грудь, непроходимость кишечника и аритмии. Электрокардиографические признаки гипокалиемии включают брадикардию, удлиненные интервалы PR, отсутствие зубцов Р, удлинение интервалов QRS и QT.

 

14. Показана ли терапия раствором бикарбоната для коррекции метаболического ацидоза?

С началом терапии инсулином кетокислоты превращаются в бикарбонат, что приводит к быстрой нормализации pH крови. Введение экзогенного бикарбоната, дополнительно к этому источнику эндогенного бикарбоната, может привести к развитию ятрогенного метаболического алкалоза. Бикарбонат увеличивает сродство гемоглобина к кислороду, снижает доставку кислорода к тканям и, являясь гиперосмолярным раствором, усугубляет гиперосмолярное состояние при ДКА. По этим причинам, а также из-за опасности возникновения парадоксального ацидоза центральной нервной системы терапию бикарбонатом рекомендуется проводить лишь при его содержании в сыворотке крови меньше 5 мЭкв/л или при pH ниже 7,1.

 

15. Какие типы инсулина и способы его введения используются при лечении ДКА?

Для лечения животных с ДКА, находящихся в критическом состоянии, препаратом выбора является обычный кристаллический инсулин. Обезвоженным пациентам не следует вводить инсулин подкожно, так как плохая инфузия ведет к непредсказуемой скорости абсорбции. При восполнении дефицита жидкости большое количество инсулина, депонированного в ткани, быстро всасывается, приводя к развитию тяжелой гипогликемии.

Инсулин вводят внутримышечно, начиная с дозы 0,2 ЕД/кг, затем по 0,1 ЕД/кг каждый час, пока концентрация глюкозы в крови не составит < 2,5 мг/мл, после чего внутримышечно каждые 4-6 ч или, если животному проведена регидратационная терапия, подкожно каждые 6-8 ч. Доза инсулина корректируется в зависимости от периодически определяемой концентрации глюкозы в сыворотке. Рекомендуемый диапазон доз инсулина составляет 0,1-0,4 ЕД/кг.

Внутривенная инфузия инсулина с постоянной скоростью обычно используется в терапии ДКА у людей, однако начинает применяться и для лечения ДКА у мелких животных. Этот метод устраняет необходимость выполнения ежечасных инъекций и позволяет легко корректировать дозу инсулина в случае снижения концентрации глюкозы в крови. Определяется суточная доза инсулина из расчета 2,2 ЕД/кг для собак и 1,1 ЕД/кг для кошек и разводится в 0,9 % растворе хлорида натрия. Инсулин адсорбируется на пластиковых трубках системы для внутривенного введения, поэтому первые 50 мл раствора пропускаются через систему и отбрасываются. Капельное введение осуществляется с помощью инфузионной помпы. Если насос используется для проведения поддерживающей инфузионной терапии, инсулин можно подсоединить к другой линии или же поставить отдельный катетер. Инсулин не добавляют к растворам для регидратационной/поддерживающей терапии, так как периодически возникает необходимость в коррекции его дозы.

При быстром падении концентрации глюкозы в крови, особенно когда оно происходит скорее, чем восполнение потери ионов натрия, может развиться отек мозга. Для его предупреждения концентрация глюкозы в крови в первые 4-6 ч от начала лечения должна поддерживаться выше 2,5 мг/мл. Когда концентрация глюкозы в крови опустится ниже этого уровня, следует изменить дозу вводимого инсулина.

Независимо от способа введения инсулина в начальном периоде терапии концентрацию глюкозы в крови необходимо определять ежечасно. При падении ее ниже 2,5 мг/мл инфузионную терапию следует дополнить 2,5 % или 5 % раствором глюкозы. Как только животное начинает самостоятельно принимать пищу, переходят на подкожное введение инсулина более продолжительного действия, например NPH или Lente.

 

16. Почему содержание кетонов в крови растет, несмотря на терапию инсулином?

Наиболее вероятно, что увеличение содержания определяемых кетонов происходит вследствие метаболизма b-гидроксибутирата, который не определяется лабораторными методами, в ацетоацетат и ацетон, что вызывает кажущееся нарастание кетоза.

 

17. Каков патогенез гипофосфатемии у животных с ДКА?

Гипофосфатемия не является частым осложнением ДКА, однако может представлять угрозу для жизни больного животного. Содержание фосфора в организме регулируется по тому же механизму, что и содержание калия. В условиях недостаточности инсулина и ацидоза концентрация фосфора в сыворотке крови возрастает. Рвота, отказ от пищи, осмотический диурез вызывают потери фосфора, и на момент осмотра животного запасы фосфора в организме могут быть истощены, несмотря на нормальную концентрацию его в сыворотке крови. На фоне проводимого лечения фосфор переходит во внутриклеточное пространство, и гипофосфатемия становится явной. Фосфор необходим организму для энергетически зависимых физиологических процессов и поддержания целостности клеточных мембран. Клинические проявления гипофосфатемии включают гемолиз, мышечную слабость и неврологические признаки, такие как судороги, психическая тупость и даже кома.

Если у животного выявлена гипофосфатемия, показано введение раствора фосфата калия в дозе 0,03-0,12 ммоль/кг/ч с определением содержания фосфора каждые 12ч. Инфузия раствора проводится, пока концентрация фосфора в сыворотке не превысит 25 мг/л. Количество введенного с данным раствором калия следует учесть при расчете общего количества дополнительно вводимого калия.

 

18. Каков патогенез гиперосмолярного сахарного диабета?

Гиперосмолярный сахарный диабет характеризуется крайней степенью гипергликемии (> 6 мг/мл), гиперосмоляльностью (осмоляльность сыворотки крови > 350 мОсм) и неврологическими расстройствами. У людей это состояние обычно связано с некетотическим сахарным диабетом. У кошек оно развивается редко как при кетотическом, так и при некетотическом типе сахарного диабета. Гипергликемия вызывает осмотический диурез и нарушения водного и электролитного балансов, как при ДКА. Однако нарушение функции почек приводит к уменьшению экскреции глюкозы с мочой, в результате гипергликемия достигает более высоких значений, чем у животных с ДКА. Выраженная гипергликемия ведет к повышению осмоляльности сыворотки крови, а осмотический градиент между внеклеточным и внутриклеточным пространствами — к выходу воды из клеток и обезвоживанию тканей. При тяжелой дегидратации нервной ткани у животных наблюдается беспокойство, атаксия, нистагм, потеря ориентации, умственная тупость, сопор и кома.

Для предотвращения чрезмерного сморщивания клеток мозга в них накапливаются неидентифицированные осмотически активные субстанции (осмоли). Быстрое снижение концентрации глюкозы в крови приводит к резкому падению осмоляльности сыворотки, но при этом осмоли рассеиваются медленно. Возникающий в результате осмотический градиент вызывает перемещение воды во внутриклеточное пространство и ведет к отеку мозга.

 

19. Каковы цели терапии гиперосмолярного сахарного диабета?

* Восполнить дефицит жидкости в организме, не провоцируя развитие отека мозга.
* Медленно снизить концентрацию глюкозы в крови.
* Восстановить электролитный баланс.

 

20. Как следует осуществлять восполнение жидкости в организме животного?

Выбором начальной стадии терапии является сбалансированный раствор электролитов или 0,9 % раствор хлорида натрия. Если у животного слабый нитевидный пульс, слизистые оболочки бледные, время наполнения капилляров удлинено и конечности холодные, то необходимо ввести начальные порции растворов (не более 20-30 мл/кг через 20-30 мин). После введения первого болюса раствора рекомендуется восполнить 80 % от вычисленного объема дефицита жидкости в течение последующих 12-24 ч в дополнение к поддерживающей инфузионной терапии. Другой подход предусматривает расчет общего объема дефицита воды в организме животного на основе концентраций глюкозы и натрия в сыворотке крови и его возмещение в течение 24-48 ч вместе с поддерживающей инфузионной терапией и восполнением текущих потерь. Коррекция нарушений электролитного баланса проводится так же, как и при ДКА.

 

21. Как быстро следует снижать концентрацию глюкозы в крови?

Быстрое снижение концентрации глюкозы в крови предрасполагает к развитию отека мозга. Поэтому лечение инсулином начинают через 2-4 ч от начала инфузионной терапии и используют уменьшенную дозу (1,1 ЕД/кг/сут кристаллического инсулина у собак). Концентрация глюкозы в крови должна быть снижена до нормального уровня в течение 24-48 ч, при этом обязателен частый контроль содержания глюкозы в крови. Добавление к инфузионньм растворам глюкозы и корректировка дозы инсулина проводится так же, как и при лечении ДКА.

 

22. Опишите клинические проявления передозировки инсулина.

Тяжелая гипогликемия вследствие передозировки инсулина может вызывать сонливость, депрессию, атаксию, слабость, кому и судороги. Так как передозировка инсулина чаще всего возникает в домашних условиях, важно проинформировать владельцев животных о признаках гипогликемии и мерах по оказанию первой помощи. На слизистую оболочку рта животного нужно нанести кукурузный сироп и немедленно доставить в ветеринарную лечебницу.

 

23. Как поставить диагноз передозировки инсулина?

Подтвердить это предположение помогут данные анамнеза и клинические симптомы. Хозяина необходимо подробно расспросить о следующем:

* Не менялся ли тип вводимого инсулина?
* Как долго используется открытый флакон инсулина?
* Не менялся ли тип шприца для введения инсулина?
* Делал ли инъекции инсулина животному другой человек?
* Хорошо ли поело животное?
* Не было ли у животного недавно интенсивной физической нагрузки? (Интенсивная мышечная нагрузка снижает потребность в инсулине.)
* Не лечится ли животное от гиперадренокортицизма?
* Не закончилась ли недавно течка (эструс) у животного?

У некоторых кошек наблюдается транзиторный диабет, и их потребность в инсулине может исчезнуть. Для уточнения диагноза используют обработанные реагентом тест-полоски на глюкозу или глюкометр.

 

24. Как лечить передозировку инсулина?

Медленно струйно ввести в вену 50 % раствор глюкозы (0,5 мг/кг, развести в соотношении 1 : 4 в физиологическом растворе), затем продолжить капельное введение 5 % раствора глюкозы в качестве поддерживающей терапии. Как только животное сможет есть, его следует накормить. Концентрация глюкозы в крови определяется каждый час. Не возобновлять введение инсулина, пока не разовьется гипергликемия.

Это может потребовать нескольких дней и зависит от тяжести и продолжительности гипогликемии. Дозу инсулина уменьшить на 25-50 %.