Синусовая остановка или блокада

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
· Синусовая остановка - смущение в формировании импульса, вызванной замедлением или прекращением спонтанного автоматизма синусового узла; СА узел теряет свою способность инициировать импульсы в ожидаемое время.
· Синусовая блокада-дефект в проведение импульса; импульс, образовавшийся в синусовом узле делает предсердие неспособным к деполяризации, или атрия деполяризуется с опозданием; основная ритмичность синусового узла не нарушена; продолжительность паузы умножается на основной P-P интервал.

ЭКГ характеристики
· Нормальная P волна существуют для каждого QRS комплекса, c паузами, два или более, чем два раза больше, чем нормальная продолжительность P-P интервала; ритм регулярно нерегулярный или нерегулярный c паузами.
· Соединительные или вентрикулярные выскальзывающие удары сердца - могут проявиться, если паузы в значительной степени пролонгированные.
· Поверхность ЭКГ не может дифференцировать синусовую остановку от синусовой блокады у собак  из-за вариаций нормального R-R интервала (синусовая Аритмия).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
· Симпатическое и парасимпатическое влияния могут затронуть спонтанную деполяризацию синусового узла; вагусные стимуляция ацетилхолина, которые связываются с местами рецепторов СА узла, могут замедлить автоматизма синусового узла путем сокращения склона фазы 4 деполяризации; симпатическая стимуляция высвобождает норэпинефрин (норадреналин), который связывается с бета-1 рецепторами СА узла, и увеличивает частоту спонтанного разряда СА узла.
· Внутреннее заболевание синусового узла может затронуть равновесие между парасимпатическим и симпатическим эфферентных трафиков к СА узлу и частоту их спонтанного разряда.

ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ
Сердечно-сосудистая - клинические признаки oбщей слабости или синкопа могут проявиться, если синусовая остановка или блокада c результантным отсутствием атриальной деполяризации вызывают достаточно долгие периоды вентрикулярной асистолы, с невыскальзывающими ударами сердца, инициированные латентными пейсмекерами.

ГЕНЕТИКА, НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
· Наблюдается у чистопородных пагов (мопсов) c наследственным стенозом пучка Гиса.
· Наблюдается у женских миниатюрных шнауцеров, предрасположеных к синдрому синусового дефицита - Sick Sinus Syndrome
· Далматины с врождённой глухотой часто имеют абнормальный СА узел и множество атриальных артерий.

ЧАСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ / ПРЕВАЛЕНЦИЯ
· Нормальная случайная находка у брахицефалических пород собак, у которых вдох вызывает естественного рефлекс увеличения тонуса вагуса.
· Часто встречается у пород собак, предрасположеных к синдрому синусового дефицита
· не так часто встречается у кошек

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: Собаки и кошки

Породная предрасположенность
· Брахицефалические породы
· Породы, предрасположеные к синдрому синусового дефицита - Sick Sinus Syndrome (миниатюрные шнауцеры, Таксы, Кокер спаниели, Мопс и Уест хайленд уайт терьеры)

Средний возраст проявления
Если сопровождается с синдромом синусового дефицита, в основном  - старые животные

Преобладающий Пол
В сопровождении c синдромом синусового дефицита, старые женские особи.

ПРИЗНАКИ

Данные Анамнеза
· Обычно нет
· Признаки сниженной производительной способности сердца (например, общая слабость и синкоп) могут проявиться при недостаточности СА узла "загорать" во время, если ниже по проводящим путям нет пейсмекерного центра, который взял бы на себя продолжение ритма.
· Внезапная смерть возможна при пролонгированных периодах вентрикулярной  асистолы.

Данные Общего Клинического Исследования
· Может быть и нормальным.
· Сердечные звуки после паузы могут быть громче, чем обычно, потому, что желудочкам нужно больше вроемени для наполнения и выброса увеличенных объемов крови.
· если остановка или блокада пролонгированная или часто проявляется, то частота сердечных сокращений (ЧСС) исключительно медленная.
· Если есть значительные патологические заболевания сердца, наблюдаются изменения, состоящиеся в плохой производительной способности сердца (например пролонгированное перфузионное время, бледность видимых слизистых, слабый бедерный пульс)

ПРИЧИНЫ

Психологические
· Стимуляция вагуса вторично вследствие кашля, раздражение фарингса
· Давление или нажатие на глазные яблоки или в области каротидного синуса

Патологические
· Дегенеративные заболевание сердца (фиброз)
· Дилятационное заболевание сердца
· Острый миокардит
· Неопластическое заболевание сердца
· Синдром синусового дефицита - Sick Sinus Syndrome
· Раздражение вагуса вторично вследствие торакальной или цервикальной неоплазии (опухоль)
· Нарушение электролитного равновесия
· Интоксикация медикаментами (например, дигоксин)

ФАКТОРЫ РИСКА
· Некоторые медикаменты, включая дигиталис, Digitalis, куинидин, Пропранолол (Propranolol), ксилазин, ацепромазин
· Заболевание дыхательного тракта
· "Маневры" вагуса

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· Отчётливая синусовая аритмия и синусовая брадикардия;
· Не всегда возможно дифференцировать синусовую остановку от блокады без прямой записи разряда синусового узла; паузы, которые умножаются точно в области доминантных интервалов ударов сердца предполагают синусовую блокаду.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ / БИОХИМИЯ КРОВИ / АНАЛИЗ МОЧИ
Серумные отклонения от нормы электролитного балланса у некоторых животных, и специально Гиперкалемия (серум K+ > 5.7 mEq/L)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
· Если подозревается неопластические или заболевание сердца - рентгенография грудной клетки
· Если подозревается структурное или неопластические заболевание сердца - ультразвук сердца.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· Провокативный тест атропином (атропин) для определения функции синусового узла. Применить 0.04 мг/кг атропин внутримышечно; исследовать лента записи ЭКГ в II-ом отведении 30 минут позднее для выявления реакции. Обнаружение аритмии после применения атропина предполагает подозрение на повышенный тонус вагуса, как в описанных уже причинах.
· если есть признаки Общей слабости или синкопа, амбулаторное наблюдение может выявить пролонгированные периоды недостаточности инициации импульсов от СА узла.
· У людей, если периоды синусовой остановки после массажа в области правого каротидного синуса останутся длиннее, чем 3 секунды, предполагают подозрение на неадекватную респонситивность (ответную реакцию) синуса.

ПАТОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Гистологические исследование СА узла может выявить некроз, фиброз, и/или дегенеративные изменения в синусовом узле.

ЛЕЧЕНИЕ

СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УХОД
Aсимптоматическая синусовая остановка или блокада не требует терапии. Если есть и клинические признаки, терапевтический подход зависит от описанных причин и тяжести симптомов. Любое показанное лечение можно считать стационарным по своему характеру, кроме случаев необходимости имплантации пейсмекеров, которые требуют госпитализированный уход.

СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД
Корригировать любые отклонения от нормы электролитного балланса, которые могут иметь отношение.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
Не обязательно ограничивать, кроме случаев с развивитием признаков общей слабости, синкопа, или ЗСН

ОБУЧЕНИЕ (ИНФОРМИРОВАНИЕ) КЛИЕНТА
Искуственный пейсмекер может быть необходимым, особенно если пациент остаётся симптоматическим, и не улучшается в результате медикаментозного лечения.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УЧЁТЫ
Имплантация искуственного пейсмекера у животных c клиническими признаками, которые не улучшаются в результате терапии.

МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА
· Если у пациента есть симптомы, назначить атропин (0.02 мг/кг внутривенно, 0.04 мг/кг внутримышечно), гликопиролат, glycopyrrolate (0.005-0.01 мг/кг внутривенно, внутримышечно), или  изопротеренол (isoproterenol) (10 мг/кг внутримышечно, подкожно каждые 6 часов или растворить 1 мг в 500 мл в 5% декстрозы или раствора Рингера, и вводить внутривенно 0.5-1 мл/мин 1-2 мг/мин или до получение эффекта); дозы одинаковы для собак  и кошек.
· Если пациент не отвечает благоприятно на применения инъективных антихолинергических средств (например атропин) - можно предписать пероральный пропантелин бромид, propantheline bromide для домашнего применения; можно тоже назначить за орального применения и бронходилятаторной терапии - c аминофилином, Аминофилин (Aminophyllin)e, теофилином, theophylline, албутеролом, albuterol, или тербуталином, terbutaline.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Если у пациента симптомы являются вторичными вследствие пролонгированных пауз, прекратить дачу любых медикаментов, которые могут быть этиологическими (например дигиталис, Digitalis, бета-блокаторы, блокаторых кальциевых цепей).

ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
Избежать медикаменты, котрые депрессируют функции СА узла.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ
Если медикаментозная терапия улучшает клиническую картину, назначить по необходимости вентрикулярный искуственный пейсмекер.

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА
Когда показана, периодические серийные снятия ЭКГ помогают в определении терапевтической эффикасности и возможных ухудшений к более серьезным дисритмиям.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Если сопровождается с первичным заболеванием сердца, может развиться ЗСН и тогда будет нужна  адекватная терапия.

ОЖИДАЕМОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ
Если причиной является синдром синусового дефицита, пациент с клинической картиной может ответить благоприятно на медикаментозную интервенцию; если плохо влияется, имплантация постоянного пейсмекера могла бы  улучшить прогноз в значительной степени.

СОПРОВОЖДАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ (ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ )
· Синдром синусового дефицита - Sick Sinus Syndrome
· Синусовая аритмия
· Синусовая брадикардия

СИНОНИМЫ
· Синусовая блокада
· Синусовая пауза
· Синусовая или синоатриальная (СА) блокада выхода типы I и II
· Тип I (Венкебах, Wenckebach)-P-P интервал прогрессивно сокращается до момента паузы; продолжительность паузы - меньше, чем два цикла P-P
· Тип II-продолжительность паузы умножается на основные P-P интервалы.

СМ. ТАКЖЕ
· Синдром синусового дефицита - Sick Sinus Syndrome
· Синусовая брадикардия
· Синусовая Аритмия

СОКРАЩЕНИЯ
· ЗСН = Хроническая (застойная) сердечная недостаточность
· СА = синоатриальный
· SSS = Синдром синусового дефицита - Sick Sinus Syndrome
· Пейсмекер = водитель ритма (из англ. pacemaker)