Синусовая брадикардия

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Синусовый ритм, при котором импульсы зараждаются в синоатриальном узле медленнее, чем при нормальной частоте.

ПРИЧИНЫ

Психологические
· Атлетические состояния
· Гипотермия
· Интубация

Патопсихологические
Повышение тонуса вагуса в сопровождении с заболеваниями желудочно-кишечной, дыхательной, нервной, и фарингеальной системы

Патологические
· Высокое внутричерепное давление
· Гиперкалемия
· Гиперкальцемия
· Гипокальцемия
· Гипермагнезиемия
· Гипоксемия
· Гипотироидизм
· Может предшествовать сердечной остановке
· Синдром синусового дефицита (Sick Sinus Syndrome)
· Дилятационная кардиомиопатия кошек
· Синоатриальная блокада
· Неврокардиогенные
· Вазо-вагальные
· Ситуации гиперактивности каротидного синуса (мочеиспускание, дефекация, кашель, проглатывание)

Фармакологические
· Общая анестезия
· Фенотиазины
· бета-блокаторы
· Дигиталис, Digitalis
· Блокаторы кальциевых цепей
· Ксилазин

ФАКТОРЫ РИСКА
· Любая ситуация или заболевание, которые могут повысить тонус парасимпатикуса
· Сверхдозировка седативов
· Гиповентиляция под анестезией

ЭКГ характеристики
· Собаки - синусовая частота < 70 уд/мин (< 60 уд/мин у гигантских пород)
· Кошки - синусовая частота < 120 уд/мин домой или < 150 уд/мин в клинике
· Ритм регулярный, часто c легкими вариациями в R-R интервалах; может быть нерегулярный, если брадикардия вызвана повышенным тонусом вагуса.
· Нормально P волна для каждого QRS комплекса
· P-R интервал константный

ПАТОГЕНЕЗ
· Может являться нормальным психологическим ответом при атлетических тренировках; может быть и результатом увеличенного сердечного тонуса парасимпатикуса или понижения тонуса симпатикуса, а также и из-за внутренних изменений в синусовом узле; изменения в частоты разряда сино-атриального узла обычно продуцируются сердечными автономными нервами.
· Может являться и патопсихологической реакцией, вызванной повышенным тонусом вагуса, изменениями в крови pH, PCO2, PO2, или смущениями в электролитах крови.

ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ
Сердечно-сосудистая - может благоприятствоваться продуцированием удлинением периода диастолы и увеличеннием времени наполнения желудочков; может и сопровождаться синкопом,  если вызывается абнормальным рефлексом (неврокардиогенным) или внутренним заболеванием синусового узла.

ГЕНЕТИКА, НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ
Женский миниатюрные шнауцеры предрасположены к синдрому синусового дефицита (Sick Sinus Syndrome), который может вызвать брадикардию.

ЧАСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ / ПРЕВАЛЕНЦИЯ
Часто встречается у собак, у кошек встречается реже.

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: Собаки и кошки

Породная предрасположенность
Если синдром синусового дефицита (Sick Sinus Syndrome) вызывает брадикардию - миниатюрные шнауцеры, кокер спаниели, таксы, паг (мопс), и уест хайленд уайт терьеры

Средний возраст проявления
· Понижение преваленции c возрастанием возраста, за исключением случаев, когда сопровождается внутренним заболеванием СA узла
· Синдром синусового дефицита (Sick Sinus Syndrome) типически наблюдается у старых пациентов

Преобладающий Пол
При синдроме синусового дефицита (Sick Sinus Syndrome) - пожилые женские особи.

ПРИЗНАКИ

Общие комментарии
Тяжесть клиники зависит от причин, незначительных или серьезных, а ещё зависит и от признаков и первичных причин.

Данные Анамнеза
· Можно и не иметь такие
· Летаргия
· Быстрая утомляемость при физ. нагрузке
· Синкоп
· Эпизодическая атаксия
· Обморок, припадки

Данные Общего Клинического Исследования
· Замедление пульсовой частоты
· Гипотермия может проявиться.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ диагноз
· Часто coсуществуют c синусовой аритмией
· Персистирующая и отчётливая (СБ) повышает вероятность проявления синдрома синусового дефицита (Sick Sinus Syndrome).
· Клинические признаки могут маскировать церебральную дисфункцию.

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ / БИОХИМИЯ КРОВИ / АНАЛИЗ МОЧИ
· Гиперкалемия, гиперкальцемия, гипокальцемия, или гипермагнезиемия возможны.
· Морфология и биохимия крови могут выявить изменения сопровождающие метаболитные заболевания, как например почечная недостаточность.

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
· Уровень в крови T4 и T3, свободного T4 (FT4), и TSH должны быть проверены, если подозревается гипотироидизм
· Измерить концентрацию дигоксина в крови через 8-10 часов после последней дозы; нормально терапевтическая концентрация в крови должна быть 0.8-1.5 ng/мл.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
Просмотр рентгенографии и ультразвука может выявить доказательства oб отклонения от нормы в сердечной, почечной, или других органах или системах.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· Делают провокативные атропиновые тесты для определения функции синусового узла - применять атропин 0.04 мг/кг внутримышечно; Контрольное ЭКГ  - 30 минут после атропина; низкие дозы атропина имеют повышенную тенденцию к вызыванию основного акцента на синусовую брадикардию и первой- или второй-степени АВ блокады, из-за центрально - медиированного повышения тонуса вагуса.
· Делать круглосуточный (24 часов) Holter мониторинг или ЭКГ, всегда записывает полезные данные, особенно если есть подозрение на транзиторную брадиаритмию, что она является причиной для клинических признаков

ПАТОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ: Зависят от первичного заболевания.

ЛЕЧЕНИЕ

СООТВЕТСТВУЮЩИЙ УХОД
· Многие животные не демонстрируют клинические признаки и не требует лечения. У собак без структурных сердечных заболеваний, частота сердечных сокращений (ЧСС) в рамках нижних границ до 40-50 уд/мин в принципе обеспечивает нормальную производительную способность сердца при покое.
· Терапевтический подход - очень отчётливый; зависит от механизма СБ, вентрикулярной частотой, и тяжесть клинических признаков.
· Срочный или стационарный метод контроля - зависит от первичных причин и клинического статуса пациента

СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД
· Обеспечить общую поддерживающую терапию, включающую внутривенную инфузионную терапию для гипотермических и гиповолемических пациентов.
· Прекратить применение любого этиологического медикамента.
· Корригировать любое серьезное нарушение электролитного равновесия c подходящей инфузионной терапией.

ДВИГАТЕЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ
В общем нет ограничений, кроме пациентов с симптоматическим СБ, связанные с структурными заболеваниями сердца; тогда рекомендуется ограничение в нагрузке до получения эффекта от медикаментозной и/или хирургической терапии.

ДИЕТА
Специальные назначения могут быть и показанными, особенно если причины сопровождаются нарушением электролитного равновесия, вторично, в результате почечного заболевания.

ОБУЧЕНИЕ (ИНФОРМИРОВАНИЕ) КЛИЕНТА
· Обсудить значение жалобы в плане ежедневного медикаментозного лечения, когда лечите первичное заболевание.
· Предупредить, что персистирующая симптоматическая брадикардия может потребовать имплантации постоянного пейсмекера для получения долгосрочного контроля над заболеванием.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УЧЁТЫ
· Если прогрессирующая брадикардия проявляется во время анестезии и сопровождается гиповентиляцией, немедленно прекратить ингаляцию анестетиков и предоставить адекватную вентиляция; атропин как правило неэффективен в этих ситуациях.
· Если предусматривается делать хирургические манипуляции в областях с повышенными рефлексами вагуса (глаза, вагус, ларинкс), назначить премедикацию c атропином (0.04 мг/кг внутримышечно, подкожно) или гликопиролат, glycopyrrolate (0.005-0.01 мг/кг внутримышечно, подкожно)  - они могут предотвратить брадикардию.
· Тяжелая брадикардия может вызвать внезапную кардиопульмунарную остановку; Надо идентифицировать этиологический агент (или патологическое состояние), чтобы получить эффективное овладение.

МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА
· Если пациент гипотироидный, лечить с добавками L-тироксин (тироксин, тhyroxine)
· При тяжелых гипокальцемиях (< 6 мг/dL) применить 10% кальций глюконат (0.5-1.5 мл/кг  внутривенно) медленно на больше, чем 15-30 мин; прослеживать с помощью ЭКГ.
· Для симптоматических медикаментозно - вызываемыемых брадикардий, смущения, которые вызывают черезвычайно высокий тонус вагуса, основное средство получить контроль над брадикардией в сопровождении с синдромом синусового дефицита (Sick Sinus Syndrome) - применить атропин (0.02 мг/кг внутривенно) или гликопиролат, glycopyrrolate (0.005-0.01 мг/кг внутривенно);
· антихолинергическая терапия может быть продолжена краткосрочным использованием атропина (0.04 мг/кг внутримышечно, подкожно каждые 6-8 часов) или гликопиролатом, glycopyrrolate (0.01 мг/кг внутримышечно, подкожно каждые 6-8 часов).
· Назначать пропантелин бромид, propantheline bromide (0.5-2 мг/кг  пер ос q8-2h), теофилин, теофилин, theophylline (Theo-Dur 20 мг/кг  пер ос раз в 12 часов для собак; 25 мг/кг  пер ос 1 раз в день для кошек), и/или тербуталин, terbutaline (0.2 мг/кг  пер ос каждые 8 часов для собак; 0.625 мг/кошка  пер ос для кошек) для контроля брадикардии, которая сопровождается заболеванием СА узла.
· Для достижения временного контроля над симптоматическими персистирующими брадикардиями до того, как наступит момент, когда наложения пейсмекера закончено, рекомендуется использовать продолжительную внутривенную инфузию изопротеренолом (isoproterenol) (1-2 мг/мин или до получение эффекта) или добутамин, dobutamine (2.5-20 мг/кг/мин внутривенно инфузионно для собак; 1-5 мг/кг /мин внутривенно инфузионно для кошек).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Парасимпатиколитичные агенты противопоказаны у ацидозных, гиперкарбичных пациентов под анестезией (гиповентиляция); брадикардия в этих условиях может появиться в качестве компенсаторного механизма - защитить миокард снижением консумации кислорода.

ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
· Когда применяются кальциевые растворы  для лечения гипокальцемии, рекомендуется близкий ЭКГ мониторинг; если QT интервал сокращается или появляется брадикардия, прекратить применение на время.
· У пациентов c сердцечным заболеванием, рекомендуется более низкая начальная доза L-тироксина (тироксин, тhyroxine) с целью достижения адаптации к более высоким метаболитным частотам.
· Применять атропин селективно; быстрое внутривенное применение может предрасположить к вентрикулярной аритмии путём затрагивания автономного равновесия.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ
· Брадикардия сопровождается со структурным заболеванием сердца и более предпочтительнее лечить имплантацией перманентного пейсмекера.
· Гликопиролат может иметь длинный вагусо-блокирующий эффект и вызывать реже вентрикулярные эктопические удары, чем атропин.

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА
· Определить серумное содержание через T4 4-6 часа после приёма дозы, через 30 и 60 дней после начала лечения.
· Болезнь Аддисона - определять электролиты каждые 3-4 месяца после стабилизации пациента.
· Проверка ЭКГ функции пейсмекера и частоты зарождения импульсов - рекомендуется проводить во время каждого контрольного исследования.

ПРЕВЕНЦИЯ / ПРОФИЛАКТИКА
· Поддержать нормально PAO2 под анестезией c подходящей вентиляцией; прослеживать c пульс-оксиметром или анализами крови на газы.
· Избежать интраоперативной гипотермии.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ: Малфункция пейсмекера

ОЖИДАЕМОЕ РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ
· Признаки, если есть, должны исчезать c корекцией этиологических метаболитных или эндокринных проблем.
· Лечение симптоматических СБ c перманентным пейсмекером в целом дает основания на хороший прогноз.

СОПРОВОЖДАЮЩИЕ СОСТОЯНИЯ (ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ )
· Синдром синусового дефицита (Sick Sinus Syndrome)
· Сердечная блокада

БЕРЕМЕННОСТЬ
Гипокальцемия после родов обычно развивается через 1-4 недели спустя, но может проявляться по времени, до родов, или в поздней лактации.

СМ. ТАКЖЕ
· Кальций, Гиперкальцемия
· Кальций, Гипокальцемия
· Интоксикация дигоксином
· Эклампсия
· Гипотермия
· Гипотироидизм
· Гипермагнезиемия, Магнезий
· Токсикоз Органофосфатами и Карбаматами
· Калий, Гиперкалемия

СОКРАЩЕНИЯ
СА = синоатриальный
Синдром синусового дефицита = Sick Sinus Syndrome
СБ = синус брадикардия
T4 = тироксин (тироксин, тhyroxine)
T3 = трийодтиронин (triiodothyronine)
TSH = тирео-стимулирующий гормон