Шок кардиогенный

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
· Результат глубокого нарушения сердечных функций, которое ведёт к снижению объема ударов и производительной способности сердца, венозному застою, и к периферической вазоконстрикции.
· Сердечная дисфункция может быть вызванной гипертрофической или дилятационной кардиомиопатией, перикардиальной тампонадой, обструкцией oттока, тромбозом, тяжелым эндокардиозом, дирофиляриозом, или тяжелой аритмией.
· Сердечная "насосовая" недостаточность может быть тоже вторичной в результате системного заболевания, вызывающее миокардиальную дисфункцию, как например сепсис.
· Проявляется в гипотензии и в нарушении перфузии тканей, и c редукцией доставки кислорода тканям.

ПРИЧИНЫ
Первичное заболевание сердца
· Дилятационная кардиомиопатия - большие породы собаки, или кошки c дефицитом таурина
· Гипертрофическая или междинная кардиомиопатия у молодых котов
· Тяжелая митральная недостаточность или другое заболевание клапанов у собак в крайней стадии
· Тахи- или брадиаритмии
· Прекардиальная тампонада или констрикция

Вторичная Сердечная Дисфункция
· Сепсис может дать в результате редуцированную сердечную сократительную способность.
· Гиперкалемия
· Тромбоэмболизм легочной артерии
· Напряжённый пневмоторакс

ФАКТОРЫ РИСКА
Параллельное заболевание, вызывающее гипоксемию, ацидоз, нарушении электролитного равновесии, или освобождение цитокининов, которые могут нарушить миокардиальную функцию.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
· Большинство этиологических состояний сопровождаются отчетливым снижением левой или правой вентрикулярной функции, но могут тоже сыграть роль и:
· состояния, которые причиняют сердечную компрессию, ведут к неадекватному наполнению желудочков, как например перикардиальный выпот,
· или состояния, вызывающие тяжелые обструкции в притоке или оттоке крови в желудочках,
· Сопровождается большим снижением ударного объема и производительной способности сердца.
· Тяжелая гипотензия, которая вызывает тканевую гипоперфузию.
· Компенсаторные нейроэндокринные реакции вызывают периферическую вазоконстрикцию, которая впоследствие способствует нарушению перфузии тканей. Тканевая гипоперфузия дает в результате ишемию органов и энергийных затрат, ведет к абнормальной функции органов, что ухудшает состояние шока. Вторично затронутые органы  - это мозг, сердце, легкие, печень, и почки.
· Пациенты показывают признаки недостаточности из-за сниженной производительности сердца. Если шок прогрессирует, может развивиться застойная сердечная недостаточность.
· Повышение давления в левом предсердии и в легочном венозном давлении могут привести к пульмонарной эдеме (отёк легких).

ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ
· Сердечно-сосудистая - первичная сердечная дисфункция является этиологической причиной; сердечная дисфункция (например, редуцированная миокардиальная сократительная способность) может проявиться вторично вследствие сепсиса; сниженная производительная способность сердца затрагивает коронарный кровоток, и в результате получается миокардиальная гипоперфузия, которая ухудшает миокардиальную дисфункцию; могут развиться и сердечные аритмии, нарушающие впоследствии миокардиальные функции.
· Дыхательная - как сердечная дисфункция прогрессирует, увеличивается давление в левом предсердии, что в результате дает застой крови в легких, и следовательно - и развитие отёка легких); обмен газов в легких нарушается, в результате чего получается гипоксемия.
· Почечно-урологическая - системная гипотензия и гипоперфузия почек может выразиться олигурией, ишемическими повреждениями тубул, и развитием острой почечной недостаточности.
· Желчно-печеночная - застой в печени может быть результатом правосторонней застойной сердечной недостаточности (R-CHF) в случаях правосторонней вентрикулярной дисфункции. Гепатальная гипоперфузия может привести к увеличеннию концентрации печеночных энзимов.
· Опорно-двигательная - низкая производительная способность сердца и гипоперфузия мышц ведет к скелетно-мышечной слабости.
· Нервная - Депрессия центральной нервной системы проявляется в результате органной гипоперфузии.

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: Собаки и кошки

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Данные Анамнеза
· Сердечная декомпенсация может сопровождаться с анамнестическими данными о предшествующем компенсированном заболевании сердца и о применении сердечных медикаментов.
· Подозрение на предшествующее недиагностицированное заболевание сердца дают анамнестические данные, как например кашель, быстрая утомляемость при физ. нагрузке, общая слабость или синкоп.

Данные Общего Клинического Исследования
· Бледность видимых слизистых
· Пролонгированное время наполнения капилляров (СНК)
· Слабый бедерный пульс
· Общая мышечная слабость
· Угнетённость общего настроения пациента
· Возможная сердечная аритмии
· Холодные конечности и гипотермия
· Изменения в частоту сердечных сокращений (ЧСС) и в дыхательную частоту
· Сухие, резкие звуки в легких, и пузырчатые звуки
· Кашель

ДИАГНОЗ

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциация подобных признаков
Дифференцировать кардиогенный шок, сопровождающийся циркуляторным колапсом от компенсированной сердечной недостаточности; Кардиогенный шок сопровождается значительным снижением производительной способности сердца, гипотензией, тканевой гипоперфузией, и с данными o мультиорганной дисфункции с проявлениями олигурии, мышечной слабости, и депрессией общего настроения пациента.

Дифференциация причин
· Тяжелая митральная недостаточность - определяется аускультацией - левосторонний систолический шепот и наличие подпрыгивающего бедренного пульса.
· Перикардиальный выпот - Притуплённые сердечные звуки, тахикардия, и слабый бедрннный пульс (возможно pulsus paradoxus)
· Дилятационная кардиомиопатия - слабый удар сердца в апикальной области и слабый бедренный пульс
· Сердечные аритмии - аускультация и асинхрония бедренного пульса

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ / БИОХИМИЯ КРОВИ / АНАЛИЗ МОЧИ
Обычно нормальные; гипонатремия, высокая концентрации печеночных энзимов, и легкая гипоальбуминемия  у некоторых пациентов

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
Газ-анализ крови или пульс-оксиметрия могут выявить гипоксемию или метаболитный ацидоз.

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ

Данные рентгенологического исследования
Рентгенография грудной клетки может выявить кардиомегалию (Кардиомиопатия, Перикардиальный выпот) или данные об отёке легких (ЗСН).

Эхокардиография
Может выявить кардиомиопатию, заболевание клапанов, сниженную миокардиальную сократительную способность, или перикардиальную тампонаду.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· Измерение давления крови может выявить гипотензию.
· Электрокардиография (ЭКГ) может помочь в обнаружении аритмии

ЛЕЧЕНИЕ, РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ

· Лечить  как срочное; уровень сердечной дисфункции требует интенсивную медикаментозную терапию.
· Перикардиоцентез является основным решением для пациентов с перикардиальной тампонадой.
· Обеспечить минимальную инфузионную терапию, пока сердечная функция улучшится, c использованием:
· положительных инотропных агентов
· или вазодилятаторов
· или декомпрессией перикардиального выпота, так как ЗСН может ухудшиться.
· Очень важна и добавка кислорода; можно её применить кислородной клеткой, маской, или назальной канюлей.
· Информировать владельца об опасности предстоящей угрозы сердечной остановки у всех пациентов.

МЕДИКАМЕНТЫ ВЫБОРА
· Предоставить положительную инотропную сердечную поддержку пациентам c редуцированной миокардиальной сократительной способностью - дигоксин (0.005 мг/кг каждый час до 4 дозы) или добутамин, dobutamine (5-20 мг/кг /мин), применять внутривенно (собаки)
· Кошки c гипертрофической кардиомиопатией могут влиять очень хорошо на использвание блокаторов кальциевой цепи или бета-блокаторами.
· Собаки c вентрикулярной аритмией могут нуждаться в антиaритмической терапии c лидокаином (Lidocaine hydrochloride) - 2 мг/кг стартовая доза, потом 50 мг/кг /мин), внутривенно. Вентрикулярная тахикардия встречается редко у кошек; если кошек нуждаются в лидокаине (Lidocaine), используется 1/10 доза из той, рекомендуемой для собак. Применить медленно, в сопровождении с мониторингом за признаками нейротоксикоза.
· Диуретичная терапия может быть нужна для пациентов с ЗСН.
· Вазодилятаторная терапия (эналаприл, enalapril 0.25-0.5 мг/ кг  пер ос или нитропрусид натрия 5-10 мг/кг /мин внутривенно) могут  улучшить производительную способность сердца путём снижения постнагрузки; наблюдать чаще за давлением крови.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
· Избежать диуретичную терапию у пациентов c перикардиальным выпотом.
· Избежать блокаторов кальциевых цепей и бета-блокаторов у пациентов c редуцированной сократительной способностью миокарда.

ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ
· Вазодилятационная терапия без поддержки положительных инотропных агентов может в последствие нарушить перфузию тканей у пациентов c миокардиальной дисфункцией.
· Мониторинг давления крови и индикаторов перфузии (статус общего настроения пациента, продукция мочи, температура тела, сила мышц, время наполнения капилляров (СНК) может помочь.
· Используются инфузионные насосы для получения постоянной инфузионной частоты нитропрусида натрия или добутамин, dobutamine.

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕДИКАМЕНТЫ
Допамин (Dopamine) можно использовать как альтернативу добутамина, dobutamine в дозах 5-10 мг/кг /мин (собаки).

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА
· ЧСС, интенситет пульса, цвет видимых слизистых, дыхательная частота, легкие звуки, общий объем мочепроизводства, общий психический тонус, и ректальная температура во время лечения c инотропными медикаментами или жидкостями; полезно сделать и мониторинг сердечно-сосудистой системы путём ЭКГ, измерением центрального венозного давления, и общего давление крови; если применяется терапия нитропрусидом натрия, надо тоже наблюдать за давления крови.
· Газ-анализ крови и пульс-оксиметрия, чтобы проследить за оксигенации тканей и кислотно-щелочного балланса.
· Общий объем клеток (PCV), общий белок крови, электролиты крови, печеночно-клеточные энзимы, мочевина крови, и креатинин в крови.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
· Сердечная Аритмии
· Смущения кислотно-щелочного равновесия
· Пульмонарная эдема (отёк легких)
· Почечные дисфункция
· Синкоп
· Гепатальная дисфункция
· Сердечная остановка

СМ. ТАКЖЕ
· Эндокардиоз атриовентрикулярного клапана
· Хроническая (застойная) сердечная недостаточность, Левосторонняя
· Хроническая (застойная) сердечная недостаточность, ПРАВОСТОРОННЯЯ
· Кардиомиопатия, Дилятационная - собаки
· Кардиомиопатия, Гипертрофическая - Кошки
· Перикардиальный выпот

СОКРАЩЕНИЯ
ЗСН = Хроническая (застойная) сердечная недостаточность
СНК = скорость (время) наполнения капилляров