Атриовентрикулярная блокада 3 степени

ХАРАКТЕРИСТИКИ
Все атриальные импульсы блокированные еще в АВ соединении; предсердия и желудочки бьют независимо один от другого. A в зависимости от своего места (в соединительной или в желудочковой ткани) вторичный "выскальзывающий" пейсмекер стимулирует желудочки.
При этом обычно атриальная частота нормальная, а идиовентрикулярный выскальзывающий ритм замедляется.

ПРИЧИНЫ
· Изолированные конгенитальные (врождённые) дефекты
· Идиопатический фиброз
· Инфильтративная Кардиомиопатия (амилоидоз или Неоплазия (опухоль)
· Гипертрофическая Кардиомиопатия у кошек*
· Интоксикация дигиталисом (Digitalis)
· Миокардит
· Эндокардит
· Электролитные смущения
· Инфаркт миокарда
· Другие конгенитальные (врождённые) дефекты сердца
· Лаймская болезнь

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Замедление вентрикулярного выскальзывающего ритма (<40 уд/мин) дает в результате пониженную производительную способность сердца, а иногда и сердечную недостаточность. Особенно часто это происходит, когда животное находится в возбуждении или при нагрузке. Это обусловливается повышенными требованиями к недостаточной производительной способности сердца. Когда сердце уже не справляется со своими функциями, клинические признаки начинают проявляться и при незначительниях увеличениях двигательной активности.

ЗАТРОНУТЫЕ СИСТЕМЫ: Сердечно-сосудистая

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ: Иногда можно обнаружить конгенитальный (врождённый) дефект сердца.

ЧАСТОТА ПРОЯВЛЕНИЯ, ПРЕВАЛЕНЦИЯ: пока отсутствую точные статистические данные

ВОСПРИИМЧИВОСТЬ: Собаки и кошки

ПОРОДНАЯ ПРЕДРАСПОЛОЖЕННОСТЬ:
· Кокер спаниели - могут иметь идиопатический фиброз.
· Паг (мопс) и Доберман пинчеры - у них можно иногда отмечать внезапную смерть, дефекты в проведении импульса через АВ соединения, и поражения в пучке Гиса.

СРЕДНИЙ ВОЗРАСТ ПРОЯВЛЕНИЯ
Гериатрические (животные старше 8-ми летнего возраста) животные, за исключением случаев с конгенитальными (врожденными) заболеваниями сердца у некоторых пациентов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ

Данные Анамнеза
· Быстрая утомляемость при физ. нагрузке
· Общая слабость или Синкоп
· Иногда, застойная сердечная недостаточность

Данные Общего Клинического Исследования
· Брадикардия
· Вариабельные третий и четвертый тон сердца
· Вариация в интенсивности первого тона сердца
· Клинические признаки застойной сердечной недостаточности
· Интермитирующие "залповые" A волны в области пульсации югулярной вены

ЭКГ характеристики
· Вентрикулярная частота медленнeе, чем Атриальная частота (болше Р зубцов, чем QRS комплексы)-Вентрикулярный выскальзывающий ритм (идиовентрикулярный) обычно <40 (уд/мин); соединительный выскальзывающий ритм (идиожюнсиональный) 40-60 у собак и 60-100 у кошек.
· P волны-Обычно нормальные по конфигурации
· QRS комплексы-
· широкие и странные (необычные) по конфигурации, когда пейсмекер находится в желудочке, или ниже АВ соединения у пациента c блокадой пучка Гиса;
· нормальные, когда выскальзывающий пейсмекер находится ниже АВ соединения (выше бифуркации пучка Гиса) у пациентов без блокады пучка Гиса.
· Проведение импульса между предсердием и желудочком не происходит; Р зубцы не соответствуют полностью QRS комплексам;
· P-P и R-R интервалы относительно постоянные (за исключением случаев с синусовыми аритмиями)

ДИАГНОЗ
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
· Развитая АВ блокада: вторая степень
· Остановка (спячка) предсердий
· Ускоренный идиовентрикулярный ритм

КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРИЯ: ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ, БИОХИМИЯ, УРИНАЛИЗИС
· Абнормальные результаты электролитов в сыворотке крови (например, возможны Гиперкалемия, Гипокалемия)
· Лейкоцитоз со сдвигом влево у животных c Бактериальным эндокардитом

ДРУГИЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ ТЕСТЫ
· Повышенная концентрация дигоксина в крови (если АВ блокада - вызванная интоксикацией дигоксином);
· Положительный титр на Лаймскую болезнь, в сопровождении с клиническими признаками (если АВ блокада вызваннью болезней Лайма)

ВИЗУАЛИЗАЦИЯ
Эхокардиография и Допплеровая ЭхоКГ ультразвук для определения структуры и функции сердца

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
· Электрокардиография (ЭКГ)
· Электрограмма пучка Гиса для определения места АВ-блокады;
· Долгосрочный (Holter) амбулаторный запись (если АВ блокада - интермитирующяя)

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ
Дегенерация или фиброз АВ узла и ножки его пучка, сопровождаются эндокардиальным и миокардиальным фиброзом и дают в результате эндомиокардит

ЛЕЧЕНИЕ
ПРИНЦИПЫ ДЕЙСТВИЯ
Временный или перманентный пейсмекер сердца-единственный эффективный метод лечения для пациентов с клиническими симптомами.
Внимательно наблюдать aсимптоматических пациентов без пейсмекера на счет развития клинических признаков.

СТАЦИОНАРНЫЙ УХОД
Оставить в клетке стационара на несколько дней после имплантации пейсмекера; когда стабилизируется генерирование пульса - впихнуть в подкожныого кармана, в добавлением с недавляющая повязка около шеи или шеи вместе с грудной клетки - нужно сотавить на 3-5 дней для предотвращения образование серомы или передвижения пейсмекера.

Двигательная активность: Ограничить, если у пациента есть симптомы.

ДИЕТЫ: без изменений, кроме случаев, когда требуется для лечения конкретного заболевания (например, диеты с пониженным натрием).

ИНФОРМИРОВАНИЕ КЛИЕНТОВ: объяснить и четко подчеркнуть клиенту, что временный или перманентный пейсмекер сердца является единственным эффективным лечением для пациентов с клиническими признаками.
Aсимптоматические пациенты могут и без пейсмекер, однако нужно, чтобы внимательно следили (мониторинг) за развитием клинических признаков.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ УЧЁТЫ
Большинство пациентов имеют с высокий кардиопульмонарный анестетический риск; обычно накладывают преоперативно систему для временного внешнего пейсмекера.
Маленький размер кошек делает имплантацию пейсмекера более трудной, чем у собак.

Медикаменты
Медикаменты ВЫБОРА
Лечение медикаментами обычно не имеет смысла. Традиционно для лечения полной АВ блокады используются: атропин,изопротеренол ( isoproterenol), теофилин, theophylline, и Кортикостероиды
Внутривенная инфузия изопротеренолом (isoproterenol) может помочь в увеличении (повышения) частоты вентрикулярного выскальзывающего ритма для стабилизации гемодинамики.
Если есть застойная сердечная недостаточность- терапия диуретиками и вазодилятаторами может быть нужной до имплантации пейсмекера.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Избежать дигоксин, ксилазин, ацепромазин, бета-блокаторы (например, Пропранолол (Propranolol) и атэнолол, atenolol), и блокаторы кальциевых цепей (например, верапамил (verapamil) и diltiazem); Вентрикулярные антиaритмические агенты являются опасными потому, что они супрессируют низко расположенные очаги выскальзывающего ритма.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ
Вазодилятаторы-могут вызвать гипотензию у животных c полной АВ блокадой; наблюдать осторожно, если придется их использовать, и специально до и после имплантации пейсмекера.

МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТА
· Мониторинг функции пейсмекера c помощью серийных ЭКГ.
· Рентгенография-после имплантации пейсмекера, для подтверждения положения водителя и генератора ритма.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Генератор пульса - широкий спектр клиническоой жизни; замена пейсмекера необходима, когда батареи сажаются, появляются смущения в функции генератора пульса, или развиваются блокады на выходе; отведения пейсмекера могут разместиться или инфицироваться.

РАЗВИТИЕ И ПРОГНОЗ
Прогноз в долгосрочном плане плохой, особенно если не имплантируется пейсмекер сердца, и особенно для пациентов с клиническими признаками.

СМ. ТАКЖЕ: Атриовентрикулярная Диссоциация

СОКРАЩЕНИЯ
АВ = атриовентрикулярный
ЗСН = конгестивная (застойная) сердечная недостаточность