Перитонеальный диализ и гемодиализ у животных

1. Какие принципы лежат в основе процедуры диализа?

Все виды диализа основаны на процессе взаимодействия воды, плазмы крови и раствора, осуществляемого через полупроницаемую мембрану. При этом определенные вещества из плазмы переходят в удаляемый диализат и наоборот. Перемещение воды и растворенного в ней вещества происходит за счет диффузии (движение молекул из зоны высокой концентрации или активности в зону низкой концентрации или активности), осмоса (перемещение воды в сторону большей концентрации растворенного вещества) и облегченной диффузии (перемещение вещества под влиянием диффузионных и осмотических сил). При перитонеальном диализе в качестве мембраны служит брюшина, а перемещение воды и растворенных веществ происходит под действием градиента концентрации. При гемодиализе внутри диализатора расположена специальная мембрана, на которую воздействуют силы гидростатического давления, создающие определенный градиент диффузии. Главная цель проведения диализа при почечной недостаточности - перемещение нежелательных для организма животного растворенных веществ и избытка воды из крови пациента в диализат.

 

2. Назовите показания к проведению диализа ветеринарным больным.

Как правило, диализ проводят пациентам с острой почечной недостаточностью, не поддающейся лечению другими методами, то есть врачу не удается соответствующими вмешательствами устранить клинические проявления, азотемию, ацидоз или ги-перкалиемию (глава 97). Степень тяжести состояния, при котором данная процедура показана, определяется концентрацией азота мочевины в крови (> 100 мг/дл) или креатинина в сыворотке (> 10 мг/дл). Диализ проводят при угрожающей жизни гиперкалиемии или перегрузке жидкостью, которые не удается устранить другими методами, или при стойкой олигурии. Идеально начинать диализ при обратимой почечной недостаточности, но он полезен также при ХПН в ходе предоперационной подготовки к трансплантации почки или для поддержания больного в удовлетворительном состоянии в период ожидания получения совместимой донорской почки. При ХПН диализ проводят периодически отдельным пациентам для устранения признаков азотемии и улучшения качества жизни. В интервалы между процедурами азотемия нарастает, но максимальная и средняя концентрации мочевины никогда не достигают опасных величин. Другими показаниями к проведению диализа являются острые интоксикации и перегрузка жидкостью, обусловленная внепочечными причинами.

 

ПЕРИТОНЕАЛЬНЫЙ ДИАЛИЗ

3. Какие факторы влияют на клиренс растворенного вещества брюшиной?

Хотя площадь брюшины большая, но площадь поверхности ее кровеносных капилляров относительно маленькая. Транспорт может осуществляться несколькими механизмами - внутриклеточно, через цитоплазму или посредством образования везикул. Движение растворенного вещества зависит не только от градиента диффузии, но также от размеров и массы молекулы, ее заряда и степени связывания с белками. На этот процесс влияют величины интерстициального и гидростатического давления в сосудах, проницаемость брюшины и длительность проведения диализа. При использовании теплого диализирующего раствора скорость перехода в него удаляемого вещества возрастает, а гипертонические растворы облегчают диффузию.

 

4. Дайте сравнительную оценку перитонеального диализа и гемодиализа.

При перитонеальном диализе эффективно удаляются все уремические токсины, кислоты и калий, и при нем лучше удаляются молекулы с большой массой (средние молекулы уремии) за счет наличия в брюшине пор; И тем не менее гемодиализ в целом более эффективный метод детоксикации. В самом простом виде перитонеальный диализ вполне приемлем для ветеринарной практики, но достаточно трудоемок и чреват возникновением осложнений. Для гемодиализа необходимы специальное оборудование, хороший сосудистый доступ и подготовленный персонал. В специализированных отделениях проведение непрерывного гемодиализа требует меньше времени и усилий, чем при постоянном перитонеальном диализе.

 

5. Как проводится перитонеальный диализ?

После установки в брюшной полости катетера для диализа через разрез на брюшной стенке его конец асептически соединяется с передаточной трубкой, заполненной раствором, к которой присоединен мешок с подогретым диализирующим раствором. Из него диализат поступает в брюшную полость. Далее обмен с помощью одноконечной системы проводится следующим образом:

1. После приготовления пакета со свежим диализатом коллабированный пустой пакет для диализата перемещаются ниже уровня лежащего животного.

2. Открывают регуляторный зажим на передаточной трубке и позволяют жидкости медленно вытекать из брюшной полости.

3. Пакет со свежим диализатом присоединяют к концу передаточной трубки, после чего жидкость вводится в брюшную полость.

4. Диализат остается в брюшной полости в течение 1-6 ч (в зависимости от требуемой интенсивности диализа), и этот процесс повторяют.

При использовании Y-образной системы к катетеру или передаточной трубке одновременно присоединяют пакет с диализатом и пакет для сбора диализата из полости брюшины. Для проведения обмена жидкости первоначально незначительным количеством свежего диализирующего раствора промывается вся система, причем эта жидкость уходит в собирательный пакет, а не в брюшную полость. Далее дренируется брюшная полость и вводится свежий раствор. При необходимости трехходовой кран можно отсоединить, но обязательно надо обрабатывать места соединения дезинфицирующими растворами. Детали процедуры диализа приведены в работах, представленных в конце главы.

 

6. Как приготовить раствор для проведения перитонеального диализа?

Растворы для диализа забуферены. Это слегка гиперосмолярные кристаллоидные растворы, способные "вытягивать" из плазмы воду, калий, мочевину и фосфат, но, с другой стороны, возмещать недостаток буферных растворов и необходимых ионов - кальция и магния. В качестве основного раствора для диализа применяются коммерческие, не содержащие калий 1,5; 2,5 или 4,25 % растворы глюкозы с лактатом. Возмещение недостатка калия может потребоваться при длительном проведении диализа пациентам с нормальной или пониженной концентрацией калия в плазме. Аналогичные растворы можно приготовить, добавляя глюкозу в раствор Рингер-лактат, но в этом случае необходимо возмещение недостатка магния. Растворы, содержащие ацетат, не рекомендуются к использованию, поскольку повреждают брюшину.

 

7. Почему для перитонеального диализа применяют гипертонические растворы?

Гипертонические глюкозосодержащие растворы хорошо устраняют отеки у пациентов с водной перегрузкой; они также облегчают ультрафильтрацию (удаление воды) у всех пациентов. При действии глюкозы в избыточной концентрации возрастает диаметр капилляров, увеличиваются размеры пор на поверхности брюшины и облегчается фильтрация растворенных веществ. Диализат с концентрацией глюкозы 1,5 % применяется у дегидратированных или нормоволемичных пациентов; 2,5 и 4,25 % растворы используются соответственно при средней и тяжелой перегрузке жидкостью. Периодическое использование 4,25 % раствора глюкозы повышает эффективность диализа у всех пациентов.

 

8. Какой объем жидкости рекомендуется вводить при диализе?

Для маленьких животных 30-40 мл/кг при одной замене жидкости. В первые 12-24 ч после установки катетера обменный объем должен быть в 2 раза меньше рассчитайного, что необходимо для выявления степени растяжения живота, воздействия процедуры на дыхательную функцию и возможного подтекания диализата.

 

9. Как облегчить процесс замены малых объемов жидкости у кошек и собак?

Многократные замены можно проводить с помощью 1 пакета с диализатом. Обменный объем подсчитывается и вводится животному (1 л жидкости весит 1 кг). Диализат дренируется в отдельный контейнер через трехходовой кран или назад в инфузи-онный пакет. Разбавление извлеченной жидкости свежим диализаторным раствором позволяет использовать ее несколько раз.

 

10. Катетеры какой формы применяются для проведения перитонеального диализа?

Катетеры бывают прямыми, извитыми или в форме колонны с дисками. Последние предпочтительны для ветеринарных пациентов, поскольку; как оказалось, более устойчивы к засорению. Извитые катетеры удобны для мелких животных при длительно проводимом диализе; а прямые катетеры, предназначенные для людей, пригодны для экстренного диализа у кошек и собак. Если нет специальных катетеров для перитонеального диализа, допустимо временно использовать торакостомические трубки или любую трубку с отверстиями на поверхности, пока не будет приготовлен специальный катетер.

 

11. Как предотвратить окклюзию катетера?

Полная или частичная оментэктомия (удаление сальника) позволяет снизить вероятность физической окклюзии отверстий катетера. Для уменьшения образования фибрина и обструкции сгустками крови в диализный раствор в первые несколько суток проведения процедуры добавляют гепарин (первоначально 1000 ЕД/л с последующим уменьшением до 250 ЕД/л).

 

12. Что необходимо предпринять, если эффлюент плохо дренируется?

При первых заменах удаляется меньше жидкости, чем было введено. По мере продолжения процедуры количество извлекаемой и вводимой жидкости становится примерно одинаковым. Если же разница сохраняется в течение длительного времени, это может быть обусловлено повышенным всасыванием жидкости, ее подтеканием через отверстие для введения катетера или обструкцией катетера. В первом случае рекомендуется повысить концентрацию глюкозы в растворе на нескольких обменов. Намокание повязки или подкожное скопление жидкости свидетельствуют о неправильно подобранном размере катетера или слишком большом разрезе. Значительная потеря жидкости делает диализ неэффективным. Иногда требуется наложение нескольких корректирующих швов. Если диализат удерживается в брюшной полости, что подтверждается увеличением размеров живота и признаками дискомфорта у животного, необходимо проверить целостность всей системы для проведения диализа.

 

13. Что рекомендуется предпринять, если объем эффлюента превышает объем введенной жидкости?

Потери воды организмом в диализат могут быть избыточными, но это даже полезно, если у пациента имеет место перегрузка жидкостью или ему парентерально вводятся большие объемы растворов. Отклонения от оптимальных объемов заменяемой жидкости позволяют установить ее потери или накопление. В случае, когда объем эффлюента становится неадекватно большим, рекомендуется снизить осмоляльность диализата, что позволяет уменьшить выведение жидкости за счет осмотической разницы. Соответственно, рекомендуется тщательно контролировать количество вводимых энтерально и парентерально растворов, чтобы избежать возникновения дегидратации или гипергидратации.

 

14. Какие признаки свидетельствуют о развитии перитонита?

Бактериальный перитонит - тяжелое осложнение диализа, возникающее в результате загрязнения микробами катетера или при нарушении целостности пакетов. В начале его развития могут быть как клинические проявления, так и изменение характера эффлюента. О перитоните свидетельствуют болезненность живота, рвота, угнетенное состояние животного и лихорадка, но иногда такие же признаки наблюдаются и при уремии. Мутный или кровянистый эффлюент - это почти всегда симптом перитонита. Рекомендуется проводить периодическое цитологическое исследование эффлюента, что позволяет обнаружить надвигающуюся опасность развития перитонита. Диагноз перитонита ставят, когда имеются 2 из 3 нижеперечисленных признака: диализат слегка мутный и содержит нейтрофилы в количестве > 100/мкл; в эффлюенте обнаруживаются микроорганизмы, окрашиваемые по Граму, или положительный посев на культуру; имеются клинические признаки перитонита.

 

15. Как лечить перитонит, развившийся при перитонеальном диализе?

При подозрении на перитонит проводится посев на аэробную и анаэробную флору. До получения результатов посева и определения чувствительности начинают лечение антибиотиками широкого спектра действия (цефалоспорины, парентерально). При лечении людей антибиотики часто добавляют в диализат, но у ветеринарных пациентов их лучше применять системно, поскольку трудно контролировать дозу, особенно при методике диализа с использованием 1 пакета.

 

16. Назовите другие осложнения при проведении перитонеального диализа.

Осложнения перитонеального диализа могут быть обусловлены плохим функционированием катетера, метаболическими расстройствами и другими проблемами. Наиболее часто возникают окклюзия катетера, инфицирование места его выхода и подкожной клетчатки, подтекание диализата. К метаболическим осложнениям относятся потеря белка и крови, гипонатриемия, гипокалиемия и гипергликемия. Редко, но встречается состояние диспропорции объемов вводимой и извлекаемой жидкости. Быстрое удаление мочевины и других осмотически активных продуктов способствует созданию осмотического градиента с последующим перемещением жидкости в клетки и угрозой развития отека мозга. Это состояние проявляется возбуждением, рвотой, энцефалопатией и может привести к гибели пациента.

 

17. Когда прекращают проведение диализа?

Идеально продолжать диализ до тех пор, пока функция почек не восстановится до уровня, при котором будет обеспечена приемлемая величина азотемии на фоне редкого проведения или отмены данной процедуры. При обратимой острой почечной недостаточности для этого может потребоваться несколько недель. При остром токсикозе или устраненной постренальной причине азотемии срок достижения такого состояния сокращается. У некоторых пациентов даже диализная поддержка и остаточная функция почек не в состоянии обеспечить требуемое качество жизни. Прекращение процедуры диализа в этом случае осуществляют, когда клинические проявления азотемии не уменьшаются на фоне диализа, биохимические нарушения не корректируются или перитонит не поддается лечению.

 

ГЕМОДИАЛИЗ

 

18. На каких принципах основана процедура гемодиализа?

При гемодиализе кровь удаляется из организма, проходит через искусственную почку, которая имитирует экскреторную и регуляторную функции обычной почки, и возвращается в организм. Вредные для организма уремические токсины переходят через мембрану в диализат. Удаление воды (ультрафильтрация) регулируется величиной гидростатического давления, создаваемого в экстракорпоральном контуре.

 

19. Сравните эффективность перитонеального диализа и гемодиализа.

Гемодиализ в 10-20 раз более эффективен при устранении острой и хронической азотемии. Данную процедуру проводят, как правило, в специализированных центрах, и стоимость ее высока, что обусловлено затратами на оборудование и оплату персонала. При наличии опытных специалистов гемодиализ считается средством выбора при почечной недостаточности и отравлениях.

 

20. Охарактеризуйте аппаратуру для диализа.

Идеальная искусственная почка должна удалять конечные продукты метаболизма с малой и средней молекулярной массой, предотвращая потерю белков крови, клеток и необходимых растворенных веществ. Система должна быть в состоянии независимо от удаления метаболитов регулировать величину ультрафильтрации (удаление воды) и быть биосовместимой.

 

21. Опишите типичное устройство для проведения гемодиализа.

Тип гемодиализатора зависит от конструктивных особенностей и материала, из которого изготовлена мембрана. В настоящее время в самом распространенном типе диализатора применяются полые пластиковые волокна, которые собраны в пучки. Стенки капиллярных волокон имеют множество микроскопических пор, через которые происходит диффузия. Кровь движется внутри волокна, а снаружи в противоположном направлении перемещается раствор диализата. При такой компоновке создается большая поверхность обмена, минимально сопротивление потоку крови, а размеры устройства небольшие. Мембрана изготавливается или из натуральной целлюлозы, или из дорогостоящего, но более прочного синтетического полимера.

 

22. Что еще необходимо для проведения диализа?

Хороший сосудистый доступ и система для перекачки крови и диализирующего раствора. В настоящее время эти системы работают в автоматическом режиме и обеспечивают заданные величины потока крови и диализата, введение антикоагулянта, поддержание требуемого состава диализного раствора и давления в устройстве. В его конструкции предусмотрено наличие датчиков для слежения за утечкой крови или попаданием внутрь воздуха, нарушением целостности соединительных трубок, изменением давления или температуры внутри контура. Для собак и кошек наиболее подходит аппаратура, применяемая для проведения гемодиализа в педиатрии.

 

23. Как обеспечить сосудистый доступ для проведения гемодиализа?

Традиционно создается шунт между бедренной артерией и соответствующей ей веной или между сонной артерией и яремной веной. Кровь удаляется из артериального колена, проходит через диализирующее устройство и возвращается в систему кровообращения через венозное колено. В период между диализом оба колена соединяют, создавая временный артериовенозный шунт. К сожалению, для создания таких шунтов требуется хирургическое вмешательство, они часто засоряются сгустками крови и их сложно сохранять в рабочем состоянии у активных ветеринарных пациентов. В последнее время вместо шунтов используют двухпросветные чрескожные катетеры. Конец катетера через яремную вену проводят в правое предсердие, и кровь удаляется и возвращается в предсердие по одному и тому же катетеру.

 

24. Какова типичная схема проведения гемодиализа пациенту с острой почечной недостаточностью?

В этой ситуации диализ проводят 1 раз в сутки в режиме, обеспечивающем снижение концентрации мочевины в крови на 50-60 % от исходной. При концентрации азота мочевины крови до диализа ниже 90 мг/дл интервал между процедурами можно увеличить до 48-72 ч. Интенсивность диализа повышают за счет увеличения продолжительности операции, скорости движения крови или давления ультрафильтрации.

 

25. Какова типичная схема проведения гемодиализа пациенту с хронической почечной недостаточностью?

Длительность и частота проведения гемодиализа при хронической почечной недостаточности подбираются с таким условием, чтобы обеспечить необходимый уровень качества жизни без дополнительного лечения в период между процедурами. При умеренной азотемии (креатинин сыворотки крови в диапазоне 6-8 мг/дл) достаточно 1 процедуры в неделю. Если концентрация креатинина выше 8 мг/дл, диализ проводят через 4-5 дней. При тяжелой почечной недостаточности в результате проведения 1 процедуры диализа концентрация мочевины должна снижаться на 85-90 % от с исходной, а ее средняя концентрация в период между процедурами должна быть ниже 60 мг/дл.

 

26. Назовите самые частые осложнения при проведении диализа.

Временная гипотония, рвота, спазмы мышц, тромбирование экстракорпорального контура, кровопотеря. Частоту возникновения осложнений удается снизить, изменяя режим проведения процедуры и улучшая методику антикоагулянтной профилактики. После проведения диализа наиболее частыми осложнениями являются повышение свертываемости крови, инфицирование зоны сосудистого доступа, венозный тромбоз, сепсис и кровотечение, обусловленное избыточной гепаринизацией.